Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность: комплексный медицинский обзор
Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой внезапное и быстрое ухудшение функции почек, характеризующееся накоплением продуктов азотистого обмена и нарушением водно-электролитного баланса. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства и представляет серьезную угрозу для жизни пациента.
Эпидемиология и распространенность
Острая почечная недостаточность встречается у 5-7% всех госпитализированных пациентов и до 30-50% пациентов в отделениях интенсивной терапии. Заболеваемость ОПН продолжает расти, что связано с увеличением числа пожилых пациентов, ростом распространенности сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность при острой почечной недостаточности остается высокой и составляет от 15% до 60% в зависимости от тяжести состояния и сопутствующих заболеваний.
Классификация острой почечной недостаточности
По этиологическому принципу
Современная классификация разделяет ОПН на три основные категории:
- Преренальная ОПН (55-60% случаев) - обусловлена снижением почечного кровотока
- Ренальная ОПН (35-40% случаев) - связана с повреждением почечной паренхимы
- Постренальная ОПН (5% случаев) - вызвана обструкцией мочевыводящих путей
По степени тяжести
Согласно критериям RIFLE и AKIN, выделяют три стадии острой почечной недостаточности:
- Стадия риска - увеличение креатинина в 1,5 раза или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов
- Стадия повреждения - увеличение креатинина в 2 раза или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 12 часов
- Стадия недостаточности - увеличение креатинина в 3 раза или уровень креатинина более 354 мкмоль/л
Этиология и патогенез
Преренальная ОПН
Основные причины преренальной острой почечной недостаточности включают:
- Гиповолемия (кровопотеря, дегидратация, ожоги)
- Снижение сердечного выброса (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда)
- Системная вазодилатация (сепсис, анафилаксия)
- Почечная вазоконстрикция (гепаторенальный синдром, НПВС)
Ренальная ОПН
Ренальная форма развивается вследствие:
- Острого тубулярного некроза (ишемия, нефротоксины)
- Острого интерстициального нефрита (лекарственный, инфекционный)
- Острого гломерулонефрита
- Сосудистых заболеваний (васкулиты, тромбозы)
Постренальная ОПН
Обструктивная форма возникает при:
- Мочекаменной болезни
- Опухолях мочевыводящих путей
- Гиперплазии предстательной железы
- Ретроперитонеальном фиброзе
Клиническая картина и симптомы
Ранние проявления
На начальных стадиях острой почечной недостаточности симптомы могут быть неспецифическими:
- Снижение диуреза (олигурия менее 400 мл/сут или анурия менее 100 мл/сут)
- Общая слабость и повышенная утомляемость
- Тошнота, снижение аппетита
- Незначительные отеки
Развернутая симптоматика
По мере прогрессирования заболевания развиваются характерные симптомы:
- Выраженные периферические отеки
- Артериальная гипертензия
- Одышка вследствие отека легких
- Нарушения сердечного ритма
- Неврологические расстройства (сонливость, судороги)
- Желудочно-кишечные кровотечения
Диагностика острой почечной недостаточности
Лабораторные исследования
Комплексная лабораторная диагностика включает:
- Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты)
- Общий анализ мочи с микроскопией осадка
- Определение суточной протеинурии
- Оценка скорости клубочковой фильтрации
- Исследование кислотно-щелочного состояния
Инструментальные методы
Для уточнения диагноза и определения причины ОПН применяются:
- Ультразвуковое исследование почек
- Компьютерная томография органов забрюшинного пространства
- Эхокардиография для оценки сердечной функции
- Биопсия почки при неясной этиологии
Дифференциальная диагностика
Острую почечную недостаточность необходимо дифференцировать с:
- Хронической болезнью почек
- Преренальной азотемией
- Гепаторенальным синдромом
- Обструктивной уропатией
- Быстропрогрессирующим гломерулонефритом
Современные подходы к лечению
Консервативная терапия
Основные направления консервативного лечения включают:
- Коррекция водно-электролитных нарушений
- Контроль артериального давления
- Коррекция метаболического ацидоза
- Лечение анемии
- Нутритивная поддержка
Медикаментозная терапия
Фармакологическое лечение направлено на:
- Устранение причины ОПН
- Поддержание почечного кровотока
- Профилактику осложнений
- Коррекцию сопутствующих нарушений
Заместительная почечная терапия
Показания к началу заместительной почечной терапии:
- Рефрактерный метаболический ацидоз
- Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л
- Уремические осложнения
- Перегрузка объемом с отеком легких
- Уремический перикардит
Осложнения острой почечной недостаточности
Метаболические осложнения
Наиболее частые метаболические нарушения при ОПН:
- Гиперкалиемия (опасность остановки сердца)
- Метаболический ацидоз
- Гипонатриемия или гипернатриемия
- Гиперфосфатемия и гипокальциемия
Кардиоваскулярные осложнения
Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны:
- Артериальная гипертензия
- Застойная сердечная недостаточность
- Аритмии
- Перикардит
Инфекционные осложнения
Пациенты с ОПН имеют повышенный риск инфекций:
- Пневмония
- Инфекции мочевыводящих путей
- Сепсис
- Раневая инфекция
Прогноз и восстановление функции почек
Факторы, влияющие на прогноз
Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от:
- Возраста пациента
- Причины и тяжести ОПН
- Наличия сопутствующих заболеваний
- Своевременности начала лечения
- Развития осложнений
Восстановление функции почек
Процесс восстановления функции почек проходит через несколько фаз:
- Фаза олигурии (1-3 недели)
- Фаза полиурии (до 2-3 месяцев)
- Фаза восстановления (до 12 месяцев)
Профилактика острой почечной недостаточности
Первичная профилактика
Меры по предотвращению развития ОПН включают:
- Адекватная гидратация перед контрастными исследованиями
- Коррекция доз нефротоксичных препаратов
- Контроль факторов риска (сахарный диабет, гипертензия)
- Своевременное лечение инфекций
Вторичная профилактика
После перенесенной ОПН рекомендуется:
- Регулярный мониторинг функции почек
- Избегание нефротоксичных воздействий
- Контроль артериального давления
- Рациональная фармакотерапия
Инновационные подходы в лечении
Клеточная терапия
Перспективным направлением является применение мезенхимальных стволовых клеток, которые способствуют регенерации почечной ткани и уменьшению воспаления.
Биомаркеры ранней диагностики
Разрабатываются новые биомаркеры (NGAL, KIM-1, L-FABP) для раннего выявления ОПН до повышения уровня креатинина.
Телемедицинские технологии
Использование систем удаленного мониторинга позволяет своевременно выявлять нарушения функции почек у пациентов группы риска.
Заключение
Острая почечная недостаточность остается серьезной медицинской проблемой с высокой летальностью. Современные подходы к диагностике и лечению позволяют улучшить прогноз и снизить риск развития хронической болезни почек. Раннее выявление, адекватная терапия и профилактика осложнений являются ключевыми факторами успешного ведения пациентов с ОПН. Постоянное совершенствование методов заместительной почечной терапии и разработка новых фармакологических подходов открывают перспективы для дальнейшего улучшения результатов лечения этого тяжелого состояния.
Добавлено 07.11.2025