Подагра

Подагра: комплексное руководство по диагностике и лечению

Что такое подагра?

Подагра — это системное заболевание, характеризующееся нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме. Заболевание известно с древних времен и часто называлось "болезнью королей" из-за связи с обильным питанием и употреблением алкоголя. Современные исследования показывают, что подагра поражает около 1-2% населения развитых стран, причем мужчины болеют в 7-9 раз чаще женщин.

Патофизиология подагры

Основным патогенетическим механизмом развития подагры является гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин. Мочевая кислота образуется в результате метаболизма пуринов, которые поступают с пищей или синтезируются в организме. При превышении порога растворимости ураты начинают кристаллизоваться и откладываться в тканях, преимущественно в суставах, почках и подкожной клетчатке.

Факторы риска развития подагры

Клиническая картина и симптомы

Острый подагрический артрит

Классическое проявление подагры — острый моноартрит, чаще всего поражающий первый плюснефаланговый сустав стопы (60-70% случаев). Приступ развивается внезапно, обычно ночью или ранним утром. Характерны интенсивная боль, достигающая максимума за несколько часов, отек, гиперемия и локальное повышение температуры. Кожа над суставом становится напряженной, блестящей, может наблюдаться шелушение. Приступ длится от 3 до 10 дней и проходит самостоятельно даже без лечения.

Межприступный период

После первого приступа наступает период ремиссии, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако с течением времени частота приступов увеличивается, они становятся более продолжительными и могут поражать несколько суставов одновременно.

Хроническая тофусная подагра

При длительном течении заболевания (обычно более 5-10 лет) формируются тофусы — отложения кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях. Типичные локализации: ушные раковины, область локтевых суставов, кисти, стопы. Тофусы могут изъязвляться с выделением белой пастообразной массы, содержащей кристаллы уратов.

Диагностика подагры

Лабораторные исследования

Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови является ключевым диагностическим тестом. Однако важно помнить, что во время острого приступа уровень мочевой кислоты может быть нормальным. Дополнительно проводят общий анализ крови (может выявлять лейкоцитоз и увеличение СОЭ), биохимический анализ крови (оценка функции почек, печени), общий анализ мочи.

Инструментальные методы

Рентгенография суставов на ранних стадиях может не выявлять изменений. При хроническом течении обнаруживаются "пробойники" — краевые эрозии с нависающими краями. Ультразвуковое исследование суставов позволяет визуализировать "симптом двойного контура" — отложение кристаллов на поверхности гиалинового хряща. Метод выбора для подтверждения диагноза — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, выявляющая игольчатые кристаллы уратов с отрицательным двойным лучепреломлением.

Дифференциальная диагностика

Подагру необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с артритом: септический артрит, псевдоподагра (пирофосфатная артропатия), ревматоидный артрит, реактивный артрит, остеоартроз.

Современные подходы к лечению

Купирование острого приступа

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются препаратами первой линии. Напроксен, индометацин, диклофенак назначают в максимальных терапевтических дозах в течение 1-2 дней с последующим снижением дозы. Колхицин эффективен при назначении в первые 12-24 часа от начала приступа. При противопоказаниях к НПВП и колхицину применяют глюкокортикостероиды (преднизолон 30-35 мг/сут с постепенным снижением дозы).

Уратснижающая терапия

Показания для назначения уратснижающей терапии: рецидивирующие приступы артрита (≥2 в год), наличие тофусов, хроническая болезнь почек 2 стадии и выше, мочекаменная болезнь. Аллопуринол — препарат выбора, starting dose 100 мг/сут с постепенным титрованием до достижения целевого уровня мочевой кислоты (<360 мкмоль/л, при наличии тофусов <300 мкмоль/л). Фебуксостат применяется при непереносимости аллопуринола. Пробенецид и другие урикозурические препараты используются реже.

Немедикаментозное лечение

Диетотерапия играет важную роль в комплексном лечении подагры. Рекомендуется ограничение продуктов, богатых пуринами: красное мясо, субпродукты, некоторые виды рыбы (сельдь, сардины, анчоусы), морепродукты. Следует избегать употребления алкоголя, особенно пива и крепких спиртных напитков. Полезны молочные продукты с низкой жирностью, овощи, фрукты, достаточное потребление жидкости (2-3 л/сут). Нормализация массы тела и регулярная физическая активность также способствуют улучшению состояния.

Осложнения подагры

Поражение почек

Уратная нефропатия проявляется в нескольких формах: острая мочекислая нефропатия (обструкция канальцев кристаллами уратов), хронический тубулоинтерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь. Профилактика включает адекватную гидратацию, ощелачивание мочи и контроль уровня мочевой кислоты.

Деструкция суставов

Хроническое воспаление приводит к разрушению суставного хряща и костной ткани, формированию деформаций и контрактур, значительному ограничению функции суставов.

Сопутствующие заболевания

Подагра часто ассоциирована с метаболическим синдромом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, что требует комплексного подхода к лечению.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациенты с подагрой должны находиться под постоянным наблюдением ревматолога. Регулярный контроль уровня мочевой кислоты (каждые 3-6 месяцев), оценка функции почек, мониторинг побочных эффектов терапии. Обучение пациентов принципам здорового образа жизни, диете, важности соблюдения режима лечения. Своевременное выявление и коррекция факторов риска позволяют предотвратить прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

Новые направления в лечении подагры

В последние годы разработаны новые препараты для лечения подагры. Пеглотиказа — рекомбинантная уриказа, применяемая при тяжелых, рефрактерных формах подагры. Анакинра — антагонист рецептора интерлейкина-1, эффективен для купирования острых приступов. Продолжаются исследования новых уратснижающих препаратов и средств, влияющих на воспалительный каскад при подагре. Генная терапия и персонализированный подход к лечению открывают новые перспективы для пациентов с этим заболеванием.

Заключение

Подагра — серьезное хроническое заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению. Современные методы терапии позволяют эффективно контролировать симптомы, предотвращать прогрессирование заболевания и улучшать качество жизни пациентов. Важными составляющими успешного лечения являются ранняя диагностика, адекватная уратснижающая терапия, модификация образа жизни и регулярное наблюдение у специалиста.

Добавлено 31.10.2025