Клинические рекомендации по остеопорозу

Остеопороз: где практикующие специалисты чаще всего ошибаются

Клинические рекомендации по остеопорозу (2026) традиционно воспринимаются как алгоритм подсчета T-критерия. Однако на практике ключевые упущения лежат не в плоскости «какой препарат назначить», а в области интерпретации данных и выбора момента для скрининга. Рассмотрим нюансы, которые обычно остаются за рамками стандартных лекций, но критически влияют на прогноз.

Миф №1: T-критерий решает всё

Самое распространённое заблуждение — считать денситометрию единственным мерилом. Эксперты подчёркивают: снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) — лишь один из элементов пазла. Гораздо более коварный фактор — качество кости, которое стандартная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) не оценивает.

Профессиональный совет: всегда обращайте внимание на трабекулярный костный индекс (TBS). Если TBS ниже 1.200, риск перелома шейки бедра возрастает независимо от T-критерия. Пациент с T-критерием -2.0, но с TBS 1.100 — в группе более высокого риска, чем пациент с T-критерием -2.7 и TBS 1.350. В 2026 году это уже стандарт, но многие рентгенологи всё ещё не включают TBS в заключение, и врач сам должен его запросить.

Неочевидный нюанс: скрининг у мужчин

В рутинной амбулаторной практике остеопороз у мужчин диагностируют на 3-5 лет позже, чем у женщин. Причина — ложное убеждение, что мужской скелет «защищён» тестостероном. Экспертная хитрость: направлять на денситометрию мужчин с жалобами на снижение роста (более 3-4 см от изначального) или с жалобами на хроническую боль в грудном отделе позвоночника, даже при отсутствии типичных переломов.

В клинических рекомендациях 2026 года особо выделено: у мужчин с объёмом яичек менее 15 мл (пальпаторно или по УЗИ) и снижением либидо — исследовать костную массу нужно без предварительного измерения МПК, сразу с оценкой маркёров костного обмена.

Скрытые переломы позвонков: как не пропустить

Подавляющее большинство вертебральных переломов (до 65%) протекают без острой клиники. Специалисты придерживаются правила: визуализация грудного и поясничного отдела позвоночника (Th4-L5) должна быть выполнена всем пациентам с впервые выявленным остеопорозом, даже при отсутствии боли.

Неочевидный приём: для экспресс-оценки используйте рентгенографию в боковой проекции или современное программное обеспечение VFA (Vertebral Fracture Assessment) на DXA-аппарате. Если в анамнезе было падение с высоты собственного роста, но «ничего не болит» — это прямое показание к VFA. Обнаружение хотя бы одного деформированного позвонка меняет тактику: это уже не остеопения, а тяжёлый остеопороз с высоким риском каскадных переломов.

Триггеры, о которых забывают

Приём ингибиторов протонной помпы (ИПП) более 5 лет. Омепразол в высоких дозах снижает всасывание кальция и увеличивает риск перелома бедра на 35%. Это не абсолютное противопоказание, но требует коррекции дозы или замены на H2-блокаторы.
Терапия глюкокортикоидами — даже короткий курс (более 3 месяцев) в дозе преднизолона 5 мг/сут является основанием для начала антирезорбтивной терапии без ожидания снижения МПК.
Дефицит витамина D ниже 20 нг/мл. Экспертное правило: не начинайте денситометрию при уровне 25(OH)D ниже 15 нг/мл — сначала коррекция. Иначе результаты будут ложно завышены за счёт минерализации остеоида.

Стратегия назначения: когда лечения не нужно

Золотое правило экспертов: не всё снижение МПК требует фармакотерапии. Если у женщины в постменопаузе T-критерий -2.2 без переломов, без приёма ГКС и с нормальным TBS — стратегия «наблюдение + коррекция образа жизни» оправдана. Однако если ФРАКС (FRAX) показывает 10-летний риск перелома более 20% — назначайте лечение даже при МПК -1.5.

Обратная ситуация: у пациента с T-критерием -3.5, но с отсутствием падений и высокими показателями физической активности — агрессивная терапия может быть отсрочена, но не отменена. Важно: кальций и витамин D не являются лечением. Это база. Антирезорбтивная нагрузка (бисфосфонаты, деносумаб) нужна, только если есть либо переломы, либо риск по ФРАКС.

Мониторинг: частые ловушки

Многие врачи повторяют DXA ежегодно, что не имеет смысла. Клинические рекомендации чётко указывают: при терапии бисфосфонатами — контроль ДXA не ранее чем через 2 года, при деносумабе — через 1 год. Ещё один нюанс: при переходе с деносумаба на бисфосфонаты (чтобы избежать рикошетных переломов) необходимо сделать «мостик» — начать алендронат или золендроновую кислоту через 6 месяцев после последней инъекции деносумаба. Если сделать это позже — риск потери МПК резко возрастает.

Профессиональный лайфхак: используйте не только МПК, но и маркёры костной резорбции (C-концевые телопептиды). Если через 3 месяца терапии бисфосфонатами уровень снизился менее чем на 30% — есть основания заподозрить низкую приверженность лечению или скрытую мальабсорбцию. Это меняет подход: перейти на парентеральные формы.

Резюме для практики

Никогда не назначайте терапию, не исключив перелом позвонка — VFA или рентген обязателен.
У мужчин с низкоэнергетическим переломом — исследуйте тестостерон и пролактин.
Если пациент принимает ИПП — меняйте лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на ранитидин (в допустимых дозах) или прокинетики.
Помните: TBS — сложнее «сказать» с первого взгляда, но его использование снижает количество неоправданных назначений на 20%.
Не ждите снижения МПК. Клинический исход — перелом, а не цифра.

Клинические рекомендации по остеопорозу 2026 года — это про умение видеть пациентов сквозь цифры. Ошибки чаще всего возникают не из-за незнания препаратов, а из-за игнорирования тихих маркёров: TBS, скрытых переломов, связки лекарств-интеркуррентных состояний. Внедрите эти принципы в практику — и вы будете назначать лечение только тем, кому это действительно необходимо.

Добавлено: 27.04.2026