Тяжело привыкнуть к новым очкам. Сколько же длится привыкание к очкам с астигматизмом?
Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

  ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Вопрос: Как вы относитесь к частым вызовам больных с гипертоническим кризом перед сменой погоды?

Ответ: К этому нельзя никак относиться. Если происходят такие колебания, значит проводится неадекватная антигипертензивная терапия. Не должно быть никаких колебаний при соотвествующем правильном лечении. Вместе с этим, так называемым, метеочувствительным пациентам следует при неблагоприятном прогнозе погоды заблаговременно увеличить дозы лекарств, которые они постоянно принимают

Вопрос: А как быть с пациентами с бронхиальной астмой, обследованными, консультированными пульмонологами, с рекомендациями лечения, но которым гораздо проще вызвать бригаду СП и выпросить инъекцию, чем лечиться регулярно? Показатель вызовов бригады СП до 8-9 раз в сутки, вызовов терапевта участкового - 8-10 раз в месяц? А дефекта все равно вешается на поликлинику!

Ответ: Участковый врач-терапевт при осмотре пациента и сборе анамнеза при невыполнении рекомендаций по приему лекарственных препаратов больным делает запись в медицинской карте амбулаторного больного о несвоевременном приеме медикаментов и других нарушений, не позволяющих  достигнуть ремиссии. При документально подтвержденной мотивации больного на лечение, обвинения к скорой помощи и к поликлинике будут не обоснованными. Тем не  менее, лечащий врач должен найти возможность и слова, чтобы объяснить необходимость выполнять назначения врача. Все препараты для лечения данного заболевания, выписываются на льготной (бесплатно) основе  на курс лечения с последующим осмотром пациента пульмонологом или участковым терапевтом в конкретную дату (выдается талон на повторный осмотр).

Вопрос: судя по представленному пациенту, прием в поликлинике не компьютеризован и достаточно индивидуализированная история болезни (ИБ), а не шаблонно заполненная. Как Вы относитесь к внедрению электронных историй, ведь это увеличит время приема и сделает ИБ шаблонно правильной, что называется, «для прокурора"?

Ответ: электронная карта амбулаторного больного значительно облегчит труд участкового врача терапевта.

Вопрос: Метаболический синдром - одно из важнейших состояний коморбидности пациента. Но еще более важным состоянием, на мой взгляд, - это апноэ сна у того же самого пациента. Каким образом, на Ваш взгляд, можно внедрить обследование на апноэ сна в работу участкового врача и целесообразно ли это?

Ответ: Апноэ сна (ночной видеомониторинг ЭЭГ)  не входит в территориальную программу государственных гарантий. Однако, пациент с высоким риском внезапной смерти  должен быть об этом уведомлен и при возможности обследован, то ли за счет  личных средств,  то ли за счет бюджетных средств,  при выделении квот.

Вопрос: К огромному сожалению, я думаю, 90% Ваших слушателей не в состоянии направить пациента с амбулаторного приема на КАГ!

Ответ: В Москве заинтересованный врач имеет возможность направить больного как на коронарографию, так и на консультацию кардиохирурга и этот вопрос решается в течение 7-10 дней.

Вопрос: Может быть имеет смысл поднять вопрос о внесении диагноза "Метаболического синдрома" для большего внимания к этой проблеме пациентов и врачей?

Ответ: МКБ-10 после ее принятия ВОЗ в 1989 г. ежегодно обновляется экспертной группой ВОЗ на сайте ICD-10 updates. До 2014 г. уже внесено около 200 изменений, их можно увидеть на этом сайте. Метаболический синдром пока не принят международным сообществом как нозологическая единица или четко очерченный синдром, который можно было бы внести в МКБ-10 и присвоить код. Поэтому, хотя этот вопрос экспертами ВОЗ уже обсуждался, но отвергнут. Важные в социально-экономическом плане составляющие этого синдрома имеют свои коды в МКБ-10. Между прочим, уже давно в ВОЗ нет эксперта от России в группе по работе с МКБ-10.  

Вопрос: Можно уточнить, правильно я поняла, что если у пациента не было острой сосудистой патологии, то препараты аспирина назначать не имеет смысла.

Ответ: аспирин назначается уже всем пациентам (при отсутствии противопоказаний), у которых имеются кардиваскулярные риски, а при доказанной ИБС – тем более.

Вопрос: Расскажите про применения кардиомагнила у беременных при нарушениях в гемостазиограмме. Нужен ли препарат при отсутствие гемостазиологических нарушений?

Ответ: АСК в 1 и 3 триместре не желательна, изменения гемастазиограммы (изолировано без клиники) не является показанием для применения кардиомагнила и других препаратов АСК

Вопрос: Как Вы относитесь к назначению эритропоэтина у лиц с ХСН?

Ответ: Однозначной точки зрения на применение эритропоэтинов при ХСН нет. В нескольких небольших исследованиях было показано, что применение эритропоэтина в качестве монотерапии или в сочетании с парентеральными препаратами железа обуславливает снижение смертности и частоты госпитализаций. Также показан положительный эффект его применения на различные клинические и функциональные показатели: систолическую и диастолическую функцию правого и левого желудочка, дилатацию камер сердца, гипертрофию левого желудочка, функциональный класс сердечной недостаточности, переносимость физических нагрузок, потребление кислорода,  качество жизни. Данные эффекты не могут полностью объяснены воздействием на эритропоэз и связываются с плеотропными эффектами эритропоэтина, в частности активацией эндотелиальной NO синтетазы и  длительной NO-зависимой вазодилатации.

Однако существуют и другие данные: о повышенной частоте сердечно-сосудистых неблагоприятных исходов (за счет тромботических осложнений) при превышении уровня гемоглобина более 12 г/дл. При этом стоит отметить, что дозы эритропоэтинов в данных исследованиях в несколько раз превышали, используемые при ХСН. Поэтому, если использовать среднетерапевтические дозы при исключении кровотечения у сосудистого больного, то эритропоэтины необходимы

Вопрос: Существуют ли опросники для пациентов, позволяющие самостоятельно выявить у себя сердечно-сосудистые риски? Может, что-то типа тестов, подсчет количества баллов в конце, и рекомендация обратиться к тому или иному специалисту?

Ответ:  Да, существуют. Шкала  Score и ее модификация

Вопрос:  какой антиагрегант нужно применять при первичной профилактике, если не аспирин

Ответ: При не переносимости АСК можно использовать клопидогрел, во всех остальных случаях – аспирин.

Вопрос: Какой антиагрегант применять при склонности к носовым кровотечениям?

Ответ: прежде всего, необходимо уточнить причину носовых кровотечений. Если это патология ЛОР органов, то следует ее лечить, а потом вернуться к обсуждению назначения антиагреганта.
Вопрос: Как Вы относитесь к применению пероральных препаратов железа терапевтами без консультации гематолога?
Ответ: При доказанном железодефиците терапевт самостоятельно, без консультации гематолога, должен назначать пеоральные препараты железа. Если же природа анемии не уточнена, то и показаний для назначения хоть терапевтом, хоть гематологом препаратов железа нет.

Вопрос: Возможно повторяю вопрос лектору - нам рекомендовано при сочетании бронхиальной астмы, онкопатологии, сахарного диабета с инфарктом миокарда ( повлекшего смерть) основным диагнозом выставлять диабет, астму, онкологию, а ИМ соответственно-как осложнение. Правильно ли это ?

Ответ: Это категорически неверно – это неверный перевод и искажение текста МКБ-10 и нарушение принципов патогенеза в медицине. Вопрос обсуждался на специальной профильной комиссии Минздрава России по патологической анатомии весной 2014 года и руководство Минздрава России согласилось с неточностью такой рекомендации. В последние годы очень часто многие коронарогенные и некоронарогенные некрозы миокарда, не имеющие отношения к инфаркту миокарда как нозологической единицы из группы ИБС ошибочно выставлялись в диагнозах как ИБС: инфаркт миокарда. Отсутствовала также понимание того, что инфаркт миокарда 2-го типа по их современной классификации (т.е. при ишемическом дисбалансе из-за коморбидности) обычно неверно также расценивался как ИБС: инфаркт миокарда. Это привело к несопоставимости статистики причин смерти в России и, например, в Европе.   Впервые вышеупомянутое неудачное предложение об инфарктах и инсультах появилось в письме МЗ и СР РФ от 2011 г., затем в методических указаниях ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (2011-2013).

В результате ряда совещаний, включая Пленум Российского общества патологоанатомов в Волгограде в мае 2014 г. (материалы – на сайте patolog.ru) был достигнут консенсус между специалистами Минздрава России, кардиологами и патологоанатомами, его результаты, например, опубликованы в журнале Архив патологии (2014, выпуск 4, с. 45-53.

Таким образом, необходимо различать инфаркты миокарда при ИБС (основное заболевание) и прочие некрозы миокарда, которые следует расценивать как осложнение различных заболеваний. Например, при онкологических заболеваниях с паранеопластическим синдромом и гиперкоагуляцией, тяжелом сахарном диабете с поражением сердца, тяжелых хронических болезнях легких с выраженной гипоксией и гипоксическими некрозами миокарда (а не только при тяжелой бронхиальной астме, что, между прочим, крайне редко встречается).   

Вопрос: Скажите пожалуйста, атеросклероз в диагноз выносить не надо?

Ответ: В клинический диагноз не надо. Атеросклероз (просто, или общий, или генерализованный, или иной) никогда не может фигурировать в диагнозе в качестве заболевания или осложнения. В патологоанатомический диагноз конкретный атеросклероз артерий, как проявление патологии сосудов при конкретном ишемическом поражении органа. Например, Постинфарктный кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (степень и место стеноза и т.д.) 

Вопрос: подскажите как интернет аудитория может получить материалы раздаваемые на конференции. Спасибо. Возможна ми пересылка почтой с оплатой доставки?

Ответ: все материалы размещены на сайте  www.cito03, а также могут быть заказаны по почте: kafedrakf@mail.ru

Вопрос: Должны ли участковые терапевты при необходимости на дому устанавливать катетер Фолея: спинальным пациентам, пациентам перенесшим инсульт, выводить мочу мягким катетером, нуждающимся в этой процедуре больным?
Ответ: Функцию врача-уролога по установке катетеров никто не делегировал  участковой службе. Врачи-урологи во всех поликлиниках выходят на дом к нетранспортабельным и маломобильным пациентам, имеют фиксированные дни выхода, и все катетеризированные больные находятся на диспансерном учете у уролога.

Вопрос: Считаете ли Вы, что пациенты, обратившиеся впервые по поводу эрректильной дисфункции, должны быть детально обследованы как пациенты с повышенным риском развития ССЗ?

Ответ: Обязательно. ЭД- это следствие эндотелиальной дисфункции

Вопрос: Какое максимальное количество препаратов можно выписать коморбидному пациенту?

Ответ: коморбидный пациент должен получать базисную терапию: корректор метаболизма (преимуществом обладает милдронат), статины и аспирин. Остальные – в зависимости от клинических вариантов, к примеру СД, АГ, сердечная недостатончость и пр.     

Вопрос:В какое время суток лучше назначать Престанс? Есть ли гендерные различия при применении Престанса?

Ответ: предпочтительно утром, перед приемом пищи. У больных пожилого возраста или с почечной недостаточностью следить за концентрацией креатинина и калия в плазме, тк замедляется его выведение

Вопрос: Когда правильно назначать статины женщинам после пангистерэктомии?

Ответ: когда риск развития неблагоприятных исходов атеросклероза делает его необходимым

Вопрос: А как страна борется с ожирением?

Ответ: Борьба с ожирением ведется постоянно, но с незначительными успехами. Среди лекарственных препаратов можно использовать орлистат (ксеникал), сибутрамин в комбинации с метформином и /или кристаллической целлюлозой (редуксин, редуксин мет). Следует также понимать важность лечения других забеоавний и полного человека (АГ, СД и пр.), а также  обсуждать вопрос о целесообразности бариатрической хирургии

Вопрос: Как можно снизить летальность пациентов (которое требует от нас Минздрав) если средний возраст пациента на участке около 75 лет и какую причину смерти писать как не сердечную недостаточность?

Ответ: Возраст от 70 до 80 лет, фактически преобладает во многих регионах среди умерших. Спектр причин смерти при этом – практически вся МКБ-10. Поэтому нельзя по возрасту определять причину смерти. Кроме того, нельзя путать механизм смерти (сердечную недостаточность, отек мозга и т.д.) с причиной смерти по действующим классификациям и патогенезу. Все люди в конечном счете погибают от остановки сердца, но это не дает право писать такую причину смерти. 

Вопрос: возможна ли в будущем интервенционная диагностика и кардиохирургия "одного дня», вернее, амбулаторная?

Ответ: решение этого вопроса лежит в организационной плоскости. В принципе, в стационаре одного дня можно провести коронарографию и стентирование. Другие интервенционные кардиологические вмешательства сегодня пока сделать нельзя

Вопрос: Заместительная терапия требует онконастороженности, а также назначения лечения не позже 10 лет после начала климакса, а на приеме женщины гораздо старше

Ответ: Старше 60 лет, и при длительности менопаузы более 10 лет назначение менопаузальной (ранее – заместительной) гормональной терапии не показано. Уже упущены все возможности для профилактики ССЗ. Нужно проводить лечение имеющихся заболеваний по общепринятым рекомендациям

Вопрос: Почему гинекологи не назначают заместительную гормональную терапию, несмотря на вовремя направленных пациентов? Они не знают показаний, или боятся противопоказаний?

Ответ: Это вопрос профессиональной компетенции. Большинство гинекологов знают и назначают.

Вопрос: Необходима ли коррекция дислипидемии в период менопаузы?

Ответ: При наличии высокого сердечно-сосудистого риска, ИБС, СД, необходимо назначать стпатины. Такая терапия эффективна у женщин при высоком риске, но неэффективна для профилактики ССЗ при низком и среднем риске.

Вопрос: Как долго принимать "Анжелик"? Мне 54 года. Принимаю 2 года

Ответ: Позиция межународных и Российских экспертов следующая: если женщина, принимающая МГТ ежегодно обследуется у гинеколога и кардиолога, у нее не появляются противопоказания, она себя хорошо чувствует и желает продолжать терапию, то у врачей нет оснований для отмены МГТ.

Вопрос: Если это не ранний или искусственный климакс у мужчины, или женщины, зачем идти наперекор природе?

Ответ:  Природа, о которой вы говорите приводит к тяжелым болезням и инвалидизации женщин и вы получаете у дверей своего кабинета несчастных, тяжело больных и озлобленных больных, которым не можете ничем помочь. Возрастное ухудшение зрения тоже физиологично, однако врачи выписывают очки.
Вопрос: Рекомендован ли анжелик до менопаузы. Гинекологи проводят лечение у женщин до 30 лет?
Ответ: У Анжелика показание к назначению 12 месяцев после последнего менструального цикла, то есть при уствновлении менопаузы.

Вопрос: Если у женщины в молодые годы и в среднем возрасте была гипотония, во время беременностей наблюдалась пре- или эклампсия, а в менопаузе наблюдается АД в пределах 120-130 и 70, гиперхолестеринемия и снижение качества жизни при этом. Нуждается ли она в назначении гипотензивных препаратов и целевое АД в этом случае-120-130 и 80?

Ответ: Целевой уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст. Назначать терапию можно при этих цифрах и более. Оцените доугие кардиоваскулярные риски и далее следуйте рекомендациям.
Вопрос: И есть данные что женский климакс — это дефицит андрогенов. В ФРГ лечат тестостероновым пластырем?
Ответ: Возможно имеют место и такие случаи, но это не правило. На этот счет есть рекомендации ВОЗ и России по менопаузе.

Вопрос: Какому препарату отдать предпочтение на первичном приеме в период климаксе для снижения АД?

Ответ: Исходя из патогенеза АГ, ассоциированной с менопаузой целесообразно назначат препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а в комбинацию можно добавлять тиазидоподобный диуретик.
Вопрос: Какие контрацептивы можно назначить женщине 40 лет с приливами, вазоспастическими болями в сердце?
Ответ: По поводу контрацептивов обратитесь к Национальным критериям приемлимости контрацепции. Необходимо оценить все возможные риски, такие, как курение, ожирение, показатели углеводного и липидного обмена и другие.

Вопрос: Какие группы гипотензивных препаратов наиболее предпочтительны у женщин, которым проводится заместительная гормональная терапия?

Ответ: АГ не является противопоказанием для проведения гормональной терапии в менопаузе. В этом периоде предпочтительны ИАПФ или БРА, в комбинацию целесообразно добавлять тиазидоподобные диуретики, при неободимости бета - блокаторы.

Вопрос: Можно ли назначать женщинам старше 70 с атрофией слизистой и выраженным зудом гормонотерапию?

Ответ: Старше 60 лет начинать менопаузальную гормональную терапию противопоказано.

Вопрос: Есть отличные гинекологические видео за последнее время, в тч по ЗГТ

Ответ: Отлично. Смотрите.

Вопрос: можно ли назначать микродозированные препараты (Клайра) у женщин после 35 лет, без менопаузы с повышенным АД?

Ответ: Клайра - это комбинированный оральный контрацептив. Артериальная гипертония - это противопоказание для таких препаратов.

Вопрос: Можно назначить фемостон 2/10 при раннем климаксе?

Ответ: Это как раз и есть показание для назначения такой дозы.

Вопрос: А почему именно фемостон 2/10? почему не 1/10?

Ответ: Это отработанные показания

Вопрос: Как Вы относитесь причине смерти-старость?

Ответ: Теоретически такой диагноз есть и имеется соответствующий код в МКБ-10. Без вскрытия он недопустим никогда. По результатам вскрытия методом исключения крайне редко он может быть выставлен, но на враче-патологоанатоме или судебно-медицинском эксперте в такой ситуации лежит колоссальная ответственность за такой диагноз.

Вопрос: Насколько обоснована фиксированная комбинация при цифрах АД меньше 160 и 90 при ЦВБ без СД?

Ответ: Не вижу противопоказаний для использования предложенной комбинации. Учитывая низкую вариабельность ад при назначении престанса, можно предполагать ряд дополнительных клинических преимуществ.
Однако стоит оговориться, что для достижения клинических и конечных целей доказаны все пять групп гипотензивных препаратов. А в клинических рекомендациях представлены целесообразные комбинации

Вопрос: А что сейчас принято считать о риске развития ангионевротического отека при первичном назначении ИАПФ. Речь же идет о докторах поликлиник- имеется в виду юридическая ответственность за назначения потенциально опасного препарата.

Ответ: Риск ангионевротического отека существует, но, по данным fda и emea – он столь минимален, что значительно уступает преимуществам данной группы препаратов.

Вопрос: Получается Периндоприл можно назвать препаратом выбора из группы иАПФ?

Ответ: Конечно нет! Мы рассказали о преимуществах одной молекулы из целого класса доказанных и эффективных препаратов. А дальше – выбор и Ваш опыт.

Вопрос: Насколько известно есть доказательная база по Рамиприлу? как лектор относится к использованию генериков Рамиприла и их эффективность

Ответ: Наверное, нельзя однозначьно сказать, что все генерики хороши или не хороши. Все зависит от конкретного препарата и представления исследований по терапевтической и биоэквивалентности. Мы все знаем о «оранжевой книге» в здравоохранении сша. В ней врач может узнать об указанных исследованиях и полученных результатах. Так работать проще. Мы же, чаще, исходим из собственного опыта применения того или иного генерика.

Отношение к рамиприлу – положительное

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем