Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

ЧЕЛОВЕКУ СВОЙСТВЕННО ОШИБАТЬСЯ…

Профессор Волкова Н.И. (РостГМУ),
профессор Вёрткин А.Л. (МГМСУ, ННПОСМП)

  «Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать её…»

И.А. КассирскийНачиная обсуждение проблемы врачебных ошибок, сразу хочется установить рамки: мы не планируем говорить о врачебных ошибках в результате халатности, безграмотности и непрофессионализма. Да, это вопиюще, но, тем не менее, это не тема для обсуждения на страницах медицинских журналов. И на это есть ряд причин, основная из которых состоит в том, что на самом деле, на  долю такого рода ошибок, приходится ничтожно малое число, несмотря на их активное «муссирование» в средствах массовой информации и придание им нездорового «окраса» в глазах общественности. Мы же своей целью ставим попытку обсуждения медицинских ошибок (системных и случайных) для обнаружения резервов по их устранению, с одной стороны, и совершенствованию так называемого клинического мышления, с другой.

На наш взгляд, наибольший интерес представляет ответ на вопрос: «Почему там, где происходит надлежащая клиническая практика, где все, вроде бы, делается, как положено, ошибки все-таки происходят?» Вероятно, потому, что человеку свойственно ошибаться. И все то, что уже было придумано, и то, что сейчас находится в стадии разработок и внедрения в систему здравоохранения и все последующие действия несут в себе одну единственную цель - защитить пациента от «человеческого» фактора и свести к минимуму риск возникновения ошибки.

Об ошибках известно давно, они являлись предметом пристального внимания и изучения лучших русских терапевтов. Блестящие «Клинические лекции: ошибки в диагностике» профессора Воронова А.С., написанные в середине XX века, не утратили свою актуальность и в XXI веке, современные врачи сталкиваются с теми же самыми проблемами, что и врачи предыдущих поколений. Иными словами, проблема далека от разрешения, несмотря на постоянный интерес к ней. Это лишь демонстрирует сложность обсуждаемой темы. Действительно, трудности начинаются уже с самой актуализации. Обычно, говоря о какой-либо проблеме в медицине, приводятся статистические данные по распространенности и т.д.

Что касается ошибок, принципиально неправильно рассматривать их со стороны цифр. Это одна из немногих проблем в медицине, актуальность которой не в распространенности и численности, а в том, что в принципе медицинские ошибки были, есть и, к сожалению, будут. Также, не стоит забывать, что цифры, упоминаемые в официальных докладах по медицинским ошибкам, не совсем достоверны, потому, что измерение причиненного вреда само по себе достаточно сложно, поскольку не разработаны единые критерии оценки этого вреда.

ЧТО ЕСТЬ ОШИБКА?

И.В. ДавыдовскийНа сегодняшний день существует около 65 вариантов определения понятия врачебная (медицинская) ошибка и не меньшее количество классификаций, основанных на самых разных принципах.

В  России, чаще всего, под врачебной ошибкой понимается  добросовестное  заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки, методов диагностики, атипичного течения заболевания,  недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества. Это определение, сформулированное примерно в 40-50-хх годах академиком И.В. Давыдовским, не претерпело в отечественной литературе существенных изменений.

Интересно проследить изменения определения понятия ошибка за рубежом, поскольку, на наш взгляд, они отражают эволюцию представления об этом феномене. Итак, в 1999 году Институт Медицины США официально определил врачебную ошибку, как нарушение (сбой) завершения запланированного действия, как изначально намеревалось, или использование изначально неправильного плана действий. Однако, не всякая ошибка, к счастью, приводит к неблагоприятному исходу, поэтому определение врачебной ошибки было несколько изменено, и через некоторое время выглядело следующим образом: врачебна ошибка – это неблагоприятный случай (исход), который был потенциально предотвратим.

Но тут возник следующий вопрос, а как измерять этот неблагоприятный случай (исход)? Поскольку фундаментальный принцип контроля качества звучит следующим образом: если процесс не может быть измерен, он не может быть улучшен, была предложена следующая классификация ошибок:

  • Неполное использование или отказ обеспечить  медицинское вмешательство, которое, вероятнее всего, произведет благоприятный результат на пациента (например, отказ провести  вакцинацию против гриппа пожилому человеку с сахарным диабетом).
  • Рекомендации, выгода от которых сомнительна и не оправдывает потенциальный вред или затраты (например, предписание антибиотиков пациентам, у которых, вероятно, ОРВИ).
  • Когда потенциально предотвратимое осложнение устраняет выгоду вмешательства. (например, аллергическая реакция на пенициллин у пациента с известной аллергией на этот класс антибиотиков при проведении обоснованной антибактериальной терапии).

Однако и такая градация ошибок полностью не удовлетворяла, поскольку точно не разграничивала их. Мало того, не включала в себя все возможные варианты ошибок.
Знаковым моментом было введение нового понятия: «безопасность пациента», которое определяется как свобода пациента от случайного повреждения. 
Таким образом, произошло частичное переключение внимания с констатации факта «медицинской ошибки», на результат деятельности - «безопасность пациента».  И на сегодняшний момент выделяют следующие дефиниции:

  • Неблагоприятный Случай – случай, возникающий во время лечения и вызывающий физическую или психологическую травму;
  • Ошибка – неспособность закончить запланированное действие, как изначально намеревалось, или использование изначально неправильного плана действий;
  • Частичный промах -  случай или ситуация, которые не привели к травме или болезни, но которые потенциально могли это сделать; 
  • Экстремальное событие определяется как неожиданный случай смерти или серьезной физической/психологической травмы, требующие неотложного внимания к ситуации и принятие безотлагательных мер;
  • Неблагоприятная реакция на препарат – любая реакция на препарат, который вреден и не должен использоваться для профилактики, диагностики и лечения
  • Ошибка лечения – любой предотвратимый случай, который может привести к несоответствующему использованию лекарственных средств или нанести вред пациенту при лечении работником здравоохранения.

Несмотря на явный прогресс в разработке этой темы,  нет до конца сформулированного мнения, что же называть ошибкой. Как видно из представленной классификации есть лишь попытки разделить ошибки на подошибки. Но даже такое деление не позволяет с определенностью классифицировать ошибки. Все это еще раз подчеркивает сложность проблемы с одной стороны и бесконечную актуальность, с другой.

ПОДХОД К ОШИБКЕ ВО ВСЕМ МИРЕ И В РОССИИ

Ошибка – это не особенность какого-то конкретного менталитета, нации, страны, это свойство, присущее каждому человеку. И это данность, к которой можно относиться двояко. На наш взгляд целесообразно использовать опыт западной медицины в этом вопросе, хотя бы для того, чтобы не изобретать велосипед.

Западное отношение хорошо демонстрирует следующий пример совсем не из медицины:

«Почему люди попадают в аварии? Не потому, что они планируют или желают этого, а потому что все люди несовершенны: недостаток знаний, внимания, самообороны. Люди водят неидеальные машины на неидеальных дорогах при непредсказуемых обстоятельствах.  
Использование какой-либо продукции может привести к смерти, мы всегда занимаемся исследованиями, которые могли бы  предотвратить несчастные случаи, во-первых, или минимизировать вред от несчастных случаев, когда они случаются. Использование ремней безопасности, сидений для детей и другие инновации в машинах основаны на таком подходе по предотвращению несчастных случаев. И сейчас «уровень безопасности» главная характеристика, на которую смотрят при покупке машины.» (Рис. 1)

Рис. 1. Трехточечный ремень безопасности. Сотни спасенных жизней

Почему мы решили привести этот пример? Потому, что аналогичный подход был выработан в отношении и системы здравоохранения и других сфер деятельности человека.
Суть такого подхода заключается в следующем: в связи с тем, что ошибки надо определять, измерять, исправлять, решили пойти от обратного, то есть от следствия к причине. Как уже упоминалось выше, было введено понятие «безопасность пациента», которое привело к созданию ассоциаций, занимающихся вопросами безопасности пациентов. Вот список ряда из них:

– Joint Commission for Accreditation of Hospital Organizations (JOINT
COMMISSION)                                           
– National Patient Safety Goals (NPSG)
– Institute of Safe Medication Practice (ISMP)
– Food and Drug Administration (FDA)
– United States Pharmacopoeia (USP)
– Institute for Healthcare Improvement (IHI)
– Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
– American Society for Health-System Pharmacists (ASHP)

Причем, эти ассоциации не просто фиксируют ошибки, они разрабатывают и внедряют методы предупреждения ошибок. Так, были созданы рекомендации в отношении сообщения больному о процессе лечения, в том числе о произошедшей ошибке. Одни из самых известных – это канадские гайдлайны по признанию в ошибке (2008), опубликованные Канадским Институтом по  Изучению Безопасности Пациентов. Данные рекомендации подробно описывают все детали общения с пациентом буквально от тембра голоса до места, где необходимо проводить беседу.

Одна из таких организаций  The National Quality Forum (NQF) в 2002 опубликовала список медицинских событий, которые никогда не должны «происходить». Этот список формально назван списком “серьезных событий, заслуживающих публикаций” или “never event” список. В настоящее время он содержит 28 серьезных медицинских ошибок, хотя это только маленькое подмножество предотвратимых медицинских ошибок (вреда).

Ежегодно этими ассоциациями проводятся опросы граждан, чтобы отразить истинное общественное мнение касаемое медицинских ошибок. Например, был создан «Европеский барометр»,  на сайте которого постоянно публикуются результаты  опроса людей по всей Европе  в отношении качества медицинской помощи, их отношения к системе здравоохранения и т.д.

Критерии для включения в Список “ NEVER EVENT

  • Недвусмысленный - четко определенный и поддающийся оценке и, следовательно, целесообразности включения в систему отчетности;
  • Обычно предотвратимый - признавая, что некоторых событий не всегда можно избежать, учитывая сложности в области здравоохранения;
  • Серьезный – приводящий к смерти или утрате части тела, инвалидности или более, чем  кратковременной потере функции организма, а также
  • Любое из следующих действий:
    • Неблагоприятные и / или
    • Указывающий на проблемы в системе безопасности учреждений здравоохранения и / или
    • Важный для общественного доверия и подотчетности государственных органов.            

Современный государственный СПИСОК " NEVER EVENT "
Хирургические случаи:

  • Операция выполнена не на той части тела
  • Операция выполнена не тому пациенту
  • Изначально неправильная хирургическая процедура
  • Забытый инструментарий в теле пациента после операции или иной процедуры
  • Интраоперационная или сразу после оперативного вмешательства  смерть пациента с относительно нормальным здоровьем 

Случаи, связанные с использованием устройств и материалов:

  • Смерть пациента или тяжелые увечья, связанные с использованием загрязненных препаратов, устройств или биопрепаратов, предоставляемых медицинским учреждением
  • Смерть пациента или тяжелые увечья, связанные с использованием устройства  не по назначению
  • Смерть пациента или тяжелые увечья в результате воздушной эмболии во время нахождения его в мед учреждении.

Случаи, связанные с охраной пациентов:

  • Младенец (до 2 лет) при выписке отдан чужому человеку / Родителям отдали чужого ребенка
  • Самоубийство или попытка самоубийства (приводящая к инвалидности) пациента во время пребывания/лечения в мед учреждении.
  • Смерть пациента  или серьезное увечье, связанные с побегом пациента (исчезновением) более, чем на 4 часа

 Случаи, связанные с лечением:

  • Смерть пациента или тяжелые увечья, связанные с лечением (назначены неправильные ЛС, неправильные дозы, не тому больному, неправильное время, неправильная скорость, неправильное приготовление или неправильное введение)
  • Смерть пациента или тяжелые увечья, связанные с гемолитической реакцией на введение по ABO-несовместимой крови или препаратов крови
  • Материнская смертность
  • Смерть пациента или тяжелые увечья из-за гипогликемии во время лечения в медицинском учреждении.
  • Смерть или тяжелые увечья (ядерная желтуха) в результате неверной диагностики и лечения  гипербилирубинемии  новорожденных
  • 3 или 4 стадия пролежней, возникших после поступления в медицинское учреждение
  • Смерть пациента или тяжелые увечья в результате мануальной терапии на позвоночнике.

 Случаи, обусловленные внешними (окружающими) условиями:

  • Смерть пациента или тяжелые увечья от электротравмы во время лечения в медицинском учреждении
  • Любой инцидент, при котором вместо назначенного кислорода и других газов пациенту подается другой газ или газ, загрязненный токсичными веществами.
  • Смерть пациента или тяжелые увечья в результате ожога от любого источника во время пребывания/лечения в мед учреждении.
  • Смерть пациента в результате падения  во время пребывания/лечения в мед учреждении.
  • Смерть пациента или тяжелые увечья из-за использования средств механического удерживания  больного или перилец кровати.

Уголовные случаи

  • Любой случай заботы, обеспеченный кем-то исполняющим роль врача, медсестры, фармацевта или другого имеющего лицензию поставщика здравоохранения.
  • Сексуальное насилие над пациентом в пределах медицинского учреждения
  • Похищение пациента любого возраста
Смерть или тяжелое увечье пациента или сотрудника в результате физического нападения в пределах медицинского учреждения.

В России, к сожалению, подход к ошибкам принципиально иной, а именно - обвинительный, что, на наш взгляд, в принципе неверно. Обсуждение серьезной проблемы ошибок является, в большей степени, достоянием общественности, а именно, средств массовой информации, но никак не специальных общественных институтов, способных повлиять на предотвращение ошибок. На самом же деле, проблема ошибок в медицине должна обсуждаться медицинской общественностью, причем обсуждаться открыто, без страха быть наказанным, чтобы была возможность честного обсуждения и разработки методов борьбы с ними.

De facto и de juro в России:
- нет регистра медицинских ошибок;
- существует множество организаций, называющих себя защитниками пациентов, которые занимаются юридической деятельностью, но никак не участвующие в разработке методов предупреждения ошибки;
- на сегодняшний день на рассмотрении в Правительстве Российской Федерации находится проект «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года», в соответствии с которым к числу первоочередных задач отнесено совершенствование законодательства в сфере здравоохранения, в том числе, разработка законов «О правах пациентов» и «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников».

ИТОГ

В  ноябре 1999 Институт Медицины США официально обозначил проблему врачебных ошибок, ее  размеры и цену, акцентировав общественного внимание на том, что система здравоохранения работает недостаточно эффективно; ежегодно в результате потенциально предотвратимых медицинских ошибок умирает 98 000 человек; медицинские ошибки обходятся в  $17-$29 миллионов в год. 

В сообщении было подчеркнуто, что основная проблема состояла не в том, что отдельные доктора сделали ошибки. Основной проблемой был отказ системы здравоохранения контролировать эти ошибки To Err Is Human asserts that the problem is not bad people in health care--it is that good people are working in bad systems that need to be made safer»)

Была поставлена цель -  количество медицинских ошибок должно снизиться не менее чем на 50%, в ближайшие 5 лет, «сделать ошибки дорогостоящими для системы здравоохранения, чтобы они были вынуждены принять меры, чтобы улучшить безопасность”.

Были даны следующие рекомендации:
- предотвращение медицинских ошибок в лечении за счет производства безопасных ЛС и правильного их назначения;
- создание «прозрачной» (как принудительной, так и свободной) системы отчетности ;
-создание ‘национального центра’ для отслеживания прогресса по безопасности пациентов;
- создание и широкое распространение стандартов медицинской помощи;

Для реализации поставленной цели, государство выделило определенную сумму на улучшение системы здравоохранения и дополнительно $50 миллионов на гранты по изучению проблемы улучшения безопасности пациентов.

Несмотря на быстрое реагирование со стороны общества и государства, прогресс был медленный. В 2004г (крайний срок для поставленной цели) не поступило ни одного отчета по счетам, которые были выделены на проблемы безопасности пациентов.  

Спустя 10 лет в  мае 2009г Общество по Безопасности Пациентов США подвело итог: «…до сих пор около 100 000 человек умирает ежегодно из-за предотвратимого медицинского вреда, и 1000 000 умерло за  прошедшее десятилетие,  предпринятые попытки потерпели неудачу..»

Были предложены следующие приоритетные рекомендации на ближайшее будущее:

  • СТРОГИЙ КОНТРОЛЬ СО СТОРОНЫ FDA в отношении упаковок, названий ЛС. В испытаниях ЛС теперь требуется проводить исследования на схожесть названия и упаковки с другими ЛС (в 2005г FDA изменило название препарата от болезни Альцгеймера – Reminyl на Razadyne в связи с тем, что было зарегистрировано 2 смертельных случая в результате путаницы с препаратом от сахарного диабета  Amaryl).
  • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННЫХ ПРОГРАММ ПО ВЫПИСКЕ ЛС (польза, поскольку нет проблем, связанных с непонятным почерком, учетом аллергии и взаимодействия ЛС, назначение стандартной дозы) и технологий  Bar-Code Medication Administration (BCMA) для проверки того, что пациент получил правильное ЛС. Планируется материальное поощрение, если доктор использует эти программы, и наоборот вычет из зарплаты, если нет. В 2009г выделено $19.2 billion на внедрение этих технологий.
  •  СИСТЕМЫ СООБЩЕНИЯ ОБ ОШИБОЧНОМ НАЗНАЧЕНИИ ПРЕПАРАТА (ССОНП)

Институт Медицины предлагает создать 2 системы СОНП: первая – принудительная, разработанная, чтобы вырабатывать ответственность у медицинских работников/учреждений (то есть создание внешнего давления для изменений) и добровольная, конфиденциальная система, разработанная, чтобы облегчить изучение ошибок. На данный момент существует организация по конфиденциальному сбору информации  Patient Safety Organizations (PSOs) (информация эта не подлежит общественному разглашению).

  • ИЗМЕРЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Создание национального центра для отслеживания прогресса по вопросам безопасности пациентов

Как показала практика, оказывается, не только деньги и государственное влияние необходимо для борьбы и устранения ошибок в медицине…   
Мы предлагаем открыть врачебную дискуссию по этой проблеме.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Поскольку, единой классификации ошибок не существует, мы предлагаем их разделить на системные и случайные. И если случайная ошибка представляет огромный интерес, но при этом свести к минимуму случайность, видимо, невозможно, то, на наш взгляд, основное внимание должно быть сфокусировано на системных ошибках, и их нужно разбирать для предотвращения тиражирования.

Для того, чтобы понять причины возникновения ошибок,  были разработаны несколько  моделей, которые подчеркивают роль организационных структур в идентификации и профилактике ошибок. Одной из самых известных является модель «швейцарского сыра» (Рис 2).

Рис. 2

Как правило, все сложно организованные системы имеют определенные механизмы защиты от факторов, которые представляют угрозу для работы системы. В целом выделяют 4 уровня возникновения ошибки: организационный, плохой контроль деятельности, фоновые состояния, предрасполагающие к ошибке и, собственно, само неправильное действие. Возникновение инцидентов зависит от комбинации латентных и явных факторов. Ломтики сыра символизируют несколько уровней защиты, а отверстия в них представляют собой изъяны системы. Кусок сыра не имеет сквозных отверстий, но в реальной жизни система не статична, поэтому динамически меняющиеся условия могут привести к случайному выстроению всех отверстий на одной линий. Очевидно, что чем меньше будет дефектов на каждом уровне и чем больше будет уровней защиты, тем меньше вероятность совпадения дефектов.

Данная модель, собственно, и подтверждает высказывание Lisa Belkin   «… фактически невозможно, чтобы одна ошибка убила пациента в чрезвычайно механизированном мире современных больниц. Должен случиться каскад невероятных вещей; катастрофические ошибки  редко случаются из-за промаха одного человека, но почти всегда из-за дефекта системы».

На рис.3 можно проследить всех участников системы и выявить, на каком из уровней могут происходить ошибки. 

Рис.3

И если невозможно как-то изменить систему в целом, то, как нам видится, возможно, улучшить свою собственную защиту. Изучение работы крупных лечебных учреждений Москвы и Ростова, собственный клинический опыт и опыт наших коллег позволил нам увеличить так называемые факторы защиты через анализ следующих механизмов:

  1. Культура, история, учителя
  2. Базисные медицинские знания
  3. Комплаенс
  4. Преемственность
  5. Коморбидность
  6. Отступление от стандартов диагностики
  7. Консилиумы
  8. Аутопсии
  9. Формулировка диагнозов
  10. Высокотехнологическая помощь
  11. Клинические рекомендации по лечению
  12. Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем