Технологии создания чистых зон promconvent.ru.
Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ
И КОДИРОВАНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО
И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ, ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О СМЕРТИ

1. Алкогольная болезнь на современном этапе рассматривается как группа нозологических форм, объединяющих стадийные полиорганные нарушения, вызванные воздействием этанола (этилового спирта):

1-ой стадии – эпизодических острых алкогольных интоксикаций, соответствует простому алкогольному опьянению, или острой алкогольной интоксикации.
2-й стадии – пьянства, пагубного употребления, злоупотребления алкоголем, или хронической алкогольной интоксикации.
3-й стадии – алкоголизма, или хронического алкоголизма, синдрома зависимости от алкоголя, алкогольного делирия и различных алкогольных психотических расстройств.

2. Острая алкогольная интоксикация (код F 10.0), острое опьянение при алкоголизме, алкогольное опьянение, простое алкогольное опьянение – основное действие этанола заключается в появлении опьянения, т.е. комплекса психических и неврологических расстройств, сопровождающихся характерными признаками. Глубина опьянения, скорость его развития зависит от количества выпитых спиртных налитков, их крепости и индивидуальных особенностей человека. Выделяют 3 степени опьянения:
- легкая степень - концентрация алкоголя в крови до 2%о, что соответствует 0,5-1,5 мл чистого этанола на I кг массы тела человека;
- средняя степень - в крови выявляется 2-3%о алкоголя, т.е. этанола было принято 1,5-2,5 мл на 1 кг массы тепа;
- тяжелая степень опьянения - возникает при концентрации этанола в крови 3-5%о и больше, что соответствует 2,5-4,5 мл алкоголя на 1 кг массы. При тяжелой степени опьянения развивается кома, которая может быть  непосредственной причиной смерти наряду с асфиксией, обусловленной глубокой аспирацией рвотных масс, острой сердечной недостаточностью.
При поступлении в стационар у пациента с подозрением на алкогольное отравление, необходимо взять кровь (мочу) на выявление этанола, с заполнением «Направления на химико-токсикологическое исследование» по форме 452/у-06 (в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 г. № 40).
В случае летального исхода от острой алкогольной интоксикации –   отравления этанолом (этиловым спиртом) и его суррогатами, последняя всегда выставляется в диагнозе как основное заболевание (самостоятельная нозологическая единица) – первоначальная причина смерти и по МКБ-10 кодируется шифрами класса XIX: Т 51.0 (отравление этанолом), Т 51.1 (отравление метанолом), Т 51.2 (отравление изопропиловым спиртом), Т 51.3 (отравление сивушными маслами), Т 51.8 (отравление другими спиртами) и Т 51.9 (отравление спиртом неуточненным). Вторыми, дополнительными кодами класса ХХ в таких случаях являются: X 45 (случайное отравление и воздействие алкоголем) и Y 15 (отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями)   Заключительный клинический диагноз отравления этанолом и/или его суррогатами  требует направления тела умершего на судебно-медицинское вскрытие.

3. Пагубное употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем  (код F 10.1),  указывает на регулярное, систематическое (1 раз в неделю и чаще) его употребление (пьянство привычное, бытовое) в дозах,  когда организм не в состоянии полностью перерабатывать алкоголь и его метаболиты,  ведущее к состоянию с развитием полиорганных  морфологических проявлений (алкогольных висцеропатий), поэтому может быть обозначено как болезнь и соответствует по своей сути термину «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ). ХАИ – групповое понятие, при котором в диагнозе, в зависимости от тяжести поражения и клинико-морфологических проявлений, на первый план выходит характерное алкогольное поражение одного из органов, которое соответствует нозологическим формам по МКБ-10 и в случаях летального исхода представляется первоначальной причиной смерти.
Разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства (нозологические формы и синдромы) при алкогольной болезни в МКБ-10 отражены в классах, рубриках и кодах, которые представлены в таблице (Приложение 1). 
Для другой алкогольной органной патологии, такой как  веноокклюзионные поражения печени с синдромом портальной гипертензии, острый алкогольный панкреатит (панкреонекроз), алкогольные поражения почек (IgA-нефрит) и т.д., следует использовать существующие рубрики и коды МКБ-10 без указания на алкогольный характер патологического процесса.
Хроническая алкогольная интоксикация или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома  зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко ещё могут быть обратимыми.

4. Синдром зависимости от алкоголя, хронический алкоголизм(код F 10.2), можно объединить в единое групповое понятие – алкоголизм,  с проявлениями зависимости от алкоголя, выделяемыми психиатрами (наркологами) при жизни  больного (абстинентный синдром, алкогольный делирий, алкогольные психотические расстройства). Поэтому алкоголизм (хронический алкоголизм) является психиатрическим диагнозом, выставляется только на основании заключения психиатра (нарколога), в соответствии с приложением к приказу МЗ СССР от 12.09.1988 г. № 704  «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями». Приказом МЗ РФ от 28.04.1998 г. № 140 «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» изложение стандартов построено в  соответствии с конкретными клиническими состояниями, каждое из которых имеет свой шифр в МКБ-10 и, в то же время, отражает степень тяжести или этап болезненного процесса.
Повреждения центральной нервной системы при (хроническом) алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и, в отличие от пагубного употребления алкоголя, приобретают необратимый характер. Поэтому (хронический) алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.

5. Диагноз «алкоголизм»(в МКБ-10 термин «хронический алкоголизм») может быть выставлен в любой рубрике (основное, конкурирующее, сочетанное, фоновое, сопутствующие заболевания) заключительного клинического или патологоанатомического диагнозов, только в следующих случаях:
- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись специалиста (врача-психиатра или нарколога) об установлении диагноза «хронический алкоголизм»;
- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза;
- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.
Таким образом, диагноз «алкоголизм» не может быть впервые выставлен или отвергнут врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, а является исключительно прижизненным и только психиатрическим.

6. Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то алкоголизм (диагноз устанавливается психиатром или наркологом) или бытовое пьянство (хроническая алкогольная интоксикация – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом, судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь). Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алкогольной болезни.
При этом типичном системном заболевании поражаются различные органы и системы, в разной степени и в разнообразных сочетаниях, имеются клинико-морфологические проявления патологических процессов, вызванных алкоголем, ряда других органов и систем, но уступающих по тяжести и роли в танатогенезе (алкогольная поливисцеропатия).
Наиболее частые и не сложные для клинико-морфологической диагностики характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это – алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит), почек (IgA-нефрит) и др.

7. Несмотря на нередкое отсутствие клинических данных и явных морфологических (особенно, макроскопических) проявлений полиорганной патологии при хроническом злоупотреблении алкоголем, это – всегда системное поражение, в связи с чем и было предложено понятие «алкогольная болезнь».
Таким образом, алкогольную болезнь морфологически следует рассматривать как стадийный процесс в виде:
- острой алкогольной интоксикации (код F 10.0),
- хронической алкогольной интоксикации (код F 10.1),
- (хронического) алкоголизма (код F 10.2).
Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ и алкоголизм), с учетом полиорганности их проявлений, выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени).   
Алкоголизм (хронический алкоголизм) – это групповое понятие, поэтому при формулировке диагноза следует указать его конкретную нозологическую (психиатрическую) форму (используются нозологические единицы и коды МКБ-10).  Если при жизни или на секции выявляются алкогольные поражения органов (обычно – более одного), то в диагнозе указывается: «Хронический алкоголизм (психиатрический диагноз из медицинской карты больного) с полиорганными проявлениями (поражениями):…», а после двоеточия перечисляются в порядке убывания тяжести поражения органные проявления алкоголизма – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и т.д.).
Во всех прочих случаях злоупотребления алкоголем (бытовом пьянстве), когда нельзя использовать термин «алкоголизм»,  диагноз следует начинать с другого группового понятия: «Хроническая алкогольная интоксикация». Так же, как и алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация – это системное заболевание, при котором в той или иной степени поражаются практически все органы и системы. Поэтому, после указания в диагнозе этого группового понятия и двоеточия, далее в порядке убывания тяжести поражения перечисляется алкогольная органная патология – нозологические единицы (алкогольные энцефалопатия, кардиомиопатия, цирроз печени и др.). При алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации, в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще – обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т.д. В таком диагнозе алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание.
В отличие от алкоголизма, диагноз «Хроническая алкогольная интоксикация» может и должен быть впервые выставлен (при обнаружении алкогольных органных поражений) врачом-патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом по результатам вскрытия, даже если он отсутствовал в заключительном клиническом диагнозе и в других записях медицинской карты больного.  

8. Пневмония у больных алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией, согласно МКБ-10, указывается в рубрике осложнений (часто бывает смертельным осложнением), за исключением случаев хронического обструктивного бронхита в стадии обострения с бронхопневмонией, а также острых первичных пневмоний – крупозной пневмонии (долевой, бактериальной этиологии, по МКБ-10), которая всегда традиционно выставляется как основное заболевание. При этом алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих органных поражений выставляется в качестве фонового заболевания. Течение пневмоний при ХАИ имеет свои особенности: стертость клинических проявлений, превалирование симптомов общей интоксикации с признаками поражения ЦНС, спутанностью сознания, делирием смешанного генеза. При этом алкогольный делирий (код F 10.4) может  выступать непосредственной причиной смерти.

9. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) могут входить в состав органных поражений при алкогольной болезни. Однако общепринятое мнение по этому вопросу и соответствующие коды (шифры) МКБ-10 для алкогольных болезней легких отсутствуют. Поэтому, при алкоголизме или хронической алкогольной интоксикации с полиорганными проявлениями, нозологические единицы из группы ХОБЛ указывают в других рубриках диагноза (основное, сопутствующие и др. заболевания).
При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю целесообразно указать как проявлении этого обострения (соответствует коду  – J 44.0).

10. Оформление медицинского свидетельства о смерти и шифровка (кодирование) по МКБ-10.
В случаях, когда первоначальной причиной смерти является собственно «алкоголизм», в зависимости от конкретных особенностей наблюдения (делирий, психотические расстройства, алкоголизм без уточнений) – именно эти нозологические единицы указываются в медицинском свидетельстве о смерти, а также острая алкогольная интоксикация (отравление алкоголем и его суррогатами). При этом используются коды F 10.0 – F 10.5.
В случаях диагнозов с перечислением в основном заболевании пораженных алкоголем органов-мишеней,  в медицинском свидетельстве о смерти указывается и кодируетсянозологическая единица – первоначальная причина смерти – наиболее пораженный орган, выставленный после двоеточия в основном заболевании после группового понятия «Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: …» или «Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: ...».
Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц – алкогольных органных поражений, а хроническая алкогольная интоксикация или алкоголизм, с перечислением прочих пораженных органов, даны как фоновое заболевание, то шифруется (кодируется) именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание – первоначальная причина смерти. В части «II» пункта 18 медицинского свидетельства о смерти указывается либо алкоголизм, либо хроническая алкогольная интоксикация (в соответствии с тем, что записано в диагнозе, причем несмотря на возможное перечисление алкогольных поражений органов в фоновом заболевании).

11. Сличение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов производится по общепринятым правилам. Не является расхождением диагнозов нераспознанное при жизни поражение одного из органов, перечисленное после двоеточия после групповых понятий «Хроническая алкогольная интоксикация» или «Хронический алкоголизм», если такая нозологическая единица не была выставлена первой после двоеточия, т.е. она не являлась первоначальной причиной смерти.

2. При формулировке диагноза не указывать группированный диагноз ИБС, а только стенокардия или другие, входящие в этот шифр? Как правильно оформить диагноз нарушения ритма сердца, если этиология не уточнена?
Глубокоуважаемый коллега!
Ответ: Для клинического диагноза все нормативные и методические документы требуют указывать: «ИБС: конкретная нозологическая единица». То есть вначале писать групповое понятие ИБС, а затем, лучше после двоеточия, расшифровывать конкретную нозологию (стенокардию и т.д.). Для патологоанатомического диагноза писать вначале групповое понятие запрещено, необходимо сразу начинать диагноз с нозологической единицы (например постинфарктный кардиосклероз). Диагноз нарушения ритма сердца без указания нозологической единицы, которая и вызвала эти нарушения (а таких заболеваний достаточно много, нарушения ритма в виде самостоятельной нозологической единицы крайне редки) может быть только предварительным, этапным, с обоснованием необходимости дальнейшего обследования. Тем более, что тактика ведения пациента, его лечение часто зависят от причины нарушения ритма.

3. Вопрос: Какова мера ответственности пациента за небрежное выполнение рекомендаций участкового врача-нерегулярный прием препаратов, несоблюдение диеты, неведение дневника АД при гипертонии.
Глубококуважаемый коллега!
Ответ: юридической или какой-либо иной ответственности пациент, к сожалению, не несет. Эту проблему пока никто не смог решить. Считается перспективным зависимость от этого величины страхового взноса для пациента (но в системе ОМС этого нет). Однако для врача, в случае жалобы от такого пациента, доказательства халатного отношения пациента к своему здоровью и выполнению медицинских рекомендаций иногда крайне важны. Поэтому такие факты обязательно следует регистрировать в медицинской документации.     

4.Имеет ли право врач поставить диагноз: "Алкогольная энцефалопатия", если прием алкоголя- лишь со слов пациента , анамнестический, при этом , пациент не состоит на учете у нарколога?
Глубокоуважаемый коллега!
Ответ: право имеет, но только после проведения необходимых диагностических мероприятий и дифференциальной диагностики с другими поражениями ЦНС. В амбулаторных условиях это не всегда возможно, так что важно проявить осторожность. Обязательна консультация специалистов (нарколога, невролога и т.д.).  Диагноз «алкоголизм» может выставить только нарколог, а диагноз алкогольного поражения органов – любой специалист.  Для полного ответа – см. ответ на вопрос 1 из этого списка (выдержку из рекомендаций Росздравнадзора и т.д.).

Назад   

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем