Утилизация мебели вывоз старой мебели "ТК Сертранс".
Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Любимый О.В.,
Старший врач СМП оперативного отдела

МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи.

Резюме:

Проблема выбора наиболее эффективной терапии на ранних  этапах острого инфаркта миокарда для прогноза жизни больного не вызывает сомнения. В настоящее время, когда имеются различные современные альтернативные методы лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), такие как  первичная  баллонная ангиопластика, установка стента в условиях специализированного стационара или проведение тромболизиса на догоспитальном  этапе (ДГЭ) врачу выездной бригады СМП приходится решать сложную задачу по принятию наиболее адекватного решения в каждом конкретном случае.

Ключевые слова:

Тромболизис, ОИМ, транспортировка, стационар, прогноз, исследование, скорая помощь.

Оба вышеперечисленных метода восстановления тока крови  в окклюзированной  артерии (как механические так и фармакологические) рассматриваются как абсолютно доказанные, адекватные  и эффективные.

Вопрос о том, что предпочтительнее - проведение тромболитической терапии (ТЛТ) на месте или транспортировка больного для  проведения ПКВ (первичного коронарного вмешательства) – решался в нескольких исследованиях ДАНАМИ-2 и КАПТИМ. Согласно первого исследования – снижение комбинированного неблагоприятного исхода (смерти, реинфаркта, инсульта) через 30 суток было более значительно при проведении ПКВ, чем при проведении ТЛТ альтеплазой (соответственно на 14,2 и 8.5%), тогда как существенного  снижения летальности добиться не удалось (соответственно на 8.6 и 6,5%). Во 2- м исследовании вышеназванный комбинированный исход принципиально не различался, а летальность была на 1% выше при проведении первичного  ПКВ (соответственно  3.8 и 4,8%).

Первичное перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) - ангиопластика со стентированием или без него является оптимальным терапевтическим решением, если оно может быть клинически осуществлено на протяжении 90 минут после возникновения приступа.
Поэтому в связи с отсутствием возможности своевременной транспортировки части больных Краснодарского края в ККБ № 1, где существует инвазивная кардиологическая служба, более доступным является введение тромболитических препаратов у постели больного с последующей госпитализацией его в профильное отделение стационара.

Доказано, что основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, является время до реперфузии миокарда и, в меньшей степени, развитость  коллатерального кровотока. Цель лечебной тактики, заключающейся  в ведении на ДГЭ тромболитиков - достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения некроза сердечной мышцы и снижение электрической нестабильности миокарда. По механизму действия эта группа препаратов является уникальной и единственной, которая воздействует непосредственно на сформировавшийся уже  тромб. Происходит активация  тканевого активатора плазминогена, синтезирующегося в эндотелии, в результате которой образуется плазмин, растворяющий внутрисосудистый тромб.

Известно несколько поколений препаратов для ТЛТ, кроме того, они  делятся на прямые и непрямые активаторы плазминогена. К первому поколению относят стрептокиназу (следует  помнить об антигенности препарата, невозможности использования при повторном инфаркте миокарда, более частую и выраженную гипотонию при проведении ТЛТ) и урокиназу, не обладающих селективностью к фибрину. Препаратами  2-го  поколения являются тканевой  активатор плазминогена - альтеплаза (актилизе) и ряд других модификаций: ретеплаза, ланотеплаза, тенектеплаза (метализе) и др.

По сводным данным 9-ти крупномасштабных рандомизированных исследований начатая в первые 90 «золотых» минут заболевания тромболитическая терапия снижала 35-ти дневную летальность в среднем на 27%; терапия, начатая через 7-12 часов – на 13%. Преимущества ТЛТ при относительной доступности метода по сравнению  с ПКВ очевидны. К основным недостаткам  ТЛТ относят резидуальный тромбоз и стеноз инфаркт-зависимой артерии, реокклюзию сосуда и геморрагичекие осложнения. Что касается ретромбоза, то при проведении ТЛТ средняя частота рестеноза в течение полугода составляет 25-35%; при ПКВ  без  стентирования – 30%. К достоинствам ТЛТ следует отнести достижение проходимости ИЗА на 80-ой мин. почти  у 85% больных, полной ее проходимости - у 54%; с восстановлением тканевой перфузии – у 40%. Но и при проведении ПКВ. как и при ТЛТ, при раскрытии ИЗА также наблюдается микроэмболизация дистального коронарного русла. Относительно недавно в литературе появился термин «малые повреждения миокарда» (МПМ), которые возникают у пациентов вследствие ряда причин при выполнении им интракоронарного вмешательства и выявляются исключительно благодаря повышению уровня кардиоспецифических ферментов, без клинических и ЭКГ признаков повреждения миокарда. ТЛТ лишена этих осложнений, которые наблюдаются у 14,1% больных.

С 2005г. на ССМП начал проводится тромболизис стрептокиназой и актилизей, а с 2007г и метализе и нами ведется  строгий учет и анализ результатов проведенного тромболизиса.
За это время вышеназванные препараты были введены 39 больным 20 из них были в возрасте до 65 лет.

Возраст больных следующий: от 22  до 87 лет; 26 муж и 12 жен. Болевой  синдром продолжался от 30 мин до 12 час.

Таблица №1

Время от начала болевого
синдрома до начала проведения ТЛТ
Время Количество больных
до 1 часа 5
от 1 часа до 3 часов 15
от 3 часов до 6 часов 9
от 6 часов до 12 часов 10

Из таблицы №1 видно, что 50% больных ТЛТ начата в течении 3х часов от начала болевого синдрома, с учетом того, что тромболитик доставлялся на вызов с подстанции. При наличии в бригадах СМП термоконтейнеров это время можно сократить на 30-50 мин.

По результатам введения: у одного больного в реанимационном отделении БСМП  в 1е сутки развилось ОНМК; выписана с остаточными явлениями; у одного больного (муж.53-х лет); на 20-й мин. введения актилизе развилась фибрилляция желудочков, завершившаяся  летальным исходом. Практически у всех больных имело место значительное уменьшение болевого синдрома; снижение сегмента ST наблюдалось у 19 больных. В качестве побочных эффектов у больных отмечалась  тошнота, кожный зуд при введении стрептокиназы и рвота при введении актилизы. 32 больных  выписано из стационаров  с улучшением.

Один из примеров: Больной П., 30 лет. При осмотре бригадой СМП жалобы на выраженные давящие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, потливость, слабость. Из анамнеза: боли возникли около 1 часа назад, после физической нагрузки. Хронические заболевания отрицает. Объективно: АД 130/80 мм.рт.ст., пульс – 84 уд.в 1мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЭКГ (1150)  слайд.

После адекватного обезболивания наркотическими препаратами в 1200 начат фибринолиз стрептокиназой (1500000 ЕД) по схеме, во время которого отмечался кожный зуд и тошнота. Введение препарата продолжалось в течении 115. Болевой синдром полностью купирован и не возобновлялся.

ЭКГ (1315) слайд

Больной госпитализирован в БСМП. Выписан с улучшением, направлен на санаторно-курортное лечение.

С февраля 2006г. больные с ОИМ и острым коронарным синдромом (ОКС) в возрасте до 65 лет, при отсутствии противопоказаний и согласия на оперативное лечение, стали направляться в ЦГХ для проведения стентирования и АКШ.
В связи с этим количество больных, подходящих для проведения тромболитической терапии на догоспитальном этапе, существенно снизилось: так за медицинской помощью с ОИМ на ССМП г.Краснодара за 2006г. обратилось 753 пациента, из них 148 человек были госпитализированы в ЦГХ для оказания высококвалифицированной помощи. В 2008г. Из 731 пациента в ЦГХ госпитализировано 191 больной (26%). За 9 месяцев 2009г. из 518 больных – 133 в ККБ (26%).
 В оставшуюся когорту больных вошли пациенты старше 65 лет (55,6%), имеющих противопоказания к оперативному лечению, иногородние жители.

Столь малое количество пролеченных больных объясняется следующими причинами:

  1. поздние обращения за медицинской помощью – 20%
  2. наличие противопоказаний - 23%
  3. отказы от проведения ТЛТ – 10%
  4. инфаркты бед подъема ST - 38%
  5. другие причины - 8%.

Как видно, большая доля ОИМ не подходила для проведения ТЛТ.

Еще одним немаловажным фактором отказа от проведения ТЛТ является:

- нехватка медицинского оборудования (дефибрилляторы, мониторы, ЭКГ аппараты, термоконтейнеры). При выполнении вызова к больному с ОИМ любая укомплектованная врачебная бригада должна оказать необходимую медицинскую помощь, (но не все бригады имеют дефибриллятор) и при необходимости госпитализировать больного, а не делать заявки КБ, в оснащении которых входит дефибриллятор и монитор, необходимые для проведения ТЛТ.

- условие хранения препарата (препарат должен храниться при температуре не выше 25 С). В летнее время в автомобилях скорой медицинской помощи температура превышает 400С, что не допустимо для хранения данной группы препаратов. По этой причине препарат хранится на подстанции.

- временной фактор. Зачастую больной будет быстрее доставлен в стационар, где ему начнут проводить ТЛТ, чем ждать пока подвезут тромболитик.

Нами был проведен опрос по Интернету специалистов, использующих тромболитики на этапе скорой помощи. Откликнулись врачи Новосибирска, Москвы, Санкт- Петербурга, Уфы, Ивановской обл., Керчи, Екатеринбурга и т.д. Вот отдельные  высказывания: «догоспитальный  тромболизис - то немногое, что может снизить летальность»; «при технических возможностях ТЛТ надо проводить на этапе  выездной  бригады»; «в 80% тромболизис проводится  на догоспитальном этапе; в г. Санкт-Петербурге есть бригады с завидной регулярностью  проводящие  ТЛТ»; «метализе очень удобен  для скорой помощи - вводится  болюсно»; «госпитализация  как раз затягивается на «золотой час» тромболизиса»; «при ОИМ и так много осложнений и еще больше, если не применять ТЛТ»; «мы в 2005г. провели 50 тромболизисов стрептокиназой, в т.ч. и при наличии относительных противопоказаний - и ни одного серьезного осложнения». И еще: «осложнения были, есть и будут, в основном, это нарушения ритма как результат реперфузии и геморрагический синдром». Общее мнение участвующих  в опросе таково: метод весьма перспективен в отношении прогноза  заболевания; но не лишен ряда возможных осложнений, с которыми в условиях оборудованной бригады есть возможность справиться; а в мировой практике не существует ни одного лекарственного препарата, лишенного отрицательных побочных эффектов; не являются исключением и тромболитики.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:

  1. метод перспективен в отношении прогноза заболевания, особенно когда госпитализация затягивается и в городах и районах края, где высококвалифицированная помощь отсрочена или невозможна – ТЛТ это единственный способ избежать осложнений ОИМ, а иногда и спасти жизнь пациенту.
  2. проведение ТЛТ связано с определенными трудностями, которые, в принципе, можно и необходимо решать для осуществления ТЛТ на догоспитальном этапе.

Историческая справка

Инфаркт миокарда как самостоятельная нозологическая форма до 1935 года в учебниках СССР вообще не значилась. В статистическую  отчетность она вошла лишь с 1945 года. Начиная  с 1946г. на ССМП  г. Москвы было рекомендовано срочно госпитализировать больных с острой коронарной патологией. При оказании помощи предлагалось введение внутривенно глюкозы с добавлением настойки строфанта. В 1949г. Всесоюзное совещание по СМП в г.Ленинграде, посвященное вопросам терапии ОИМ, не согласилось с предложением  Москвы о срочной госпитализации больных с ОИМ из дома, полагая, что ранняя транспортировка  принесет  вред  больным. Лишь в 1954г. МЗ СССР издал приказ о порядке экстренной госпитализации данных  больных. С 1958 года в Советском Союзе (г.Ленинград)  стали организовываться кардиологические или как тогда называли тромбоэмболические бригады при Станциях СМП. Персонал специализированных бригад должен был обеспечить помимо снятия ЭКГ проведение лабораторных  исследований (общий анализ крови, определение протромбинового индекса, фибринолитической  активности, активность трансаминаз). В Краснодаре в 1958 году на 100 больных ОИМ число умерших  составляло 52. На Краснодарской ССМП кардиологическая бригада была создана в 1962 году.

В 1960 году в Москве  на базе 1-го мединститута им. Сеченова был организован первый в СССР «Противоинфарктный центр». Лечение начиналось на дому; продолжалось в  специалиализированной машине и в дальнейшем в «противоинфарктном центре»; врачи, работающие  в бригадах ССМП, входили в состав этого «Центра».

В 1960г. был получен отечественный фибринолизин.

В 1962 году впервые в Советском Союзе  поступили  сведения о положительных результатах  лечения  фибринолизином  больных  ОИМ.

В Краснодаре «тромбоэмболический Центр» был организован  в апреле 1963г. на базе кафедры факультетской терапии проф. Т.Р.Петровой.

Начиная с 1965 года на ССМП г. Краснодара в кардиологической  бригаде начали использовать  фибринолизин

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем