Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Получен выраженный положительный эффект введения осмотического диуретика маннитола на догоспитальном этапе после восстановления адекватного диуреза [27]. Внутривенное введение гипертонического раствора маннитола позволяет уменьшить проявления компартмент-синдрома у пациентов с КТ. Приблизительно через 40 минут после введения маннитола отмечается достоверное уменьшение отека поврежденной конечности. Эффект обусловлен привлечением жидкости в сосудистое русло из интерстициального пространства. Маннитол способен увеличивать скорость клубочковой фильтрации и почечный кровоток. За счет возрастания диуреза уменьшается степень обструкции канальцев почек миоглобином и мочевой кислотой. Не рекомендовано введение маннитола пациентам с анурией. Суточная доза маннитола не должна превышать 200 г.

Превышение этой дозы само по себе может вести к развитию ОПН по вазомоторному типу [15]. С целью увеличения тока жидкости в канальцах и снижения риска осаждения Мb в них могут использоваться петлевые диуретики, хотя они «закисляют» мочу и увеличивают потери кальция. Их применение особенно показано в фазе развернутой ОПН на фоне резкого снижения диуреза и отсутствии волемических расстройств.

Гиперкалиемия, развивающаяся при КТ, является угрожающим фактором на всех этапах лечения пострадавших. Угроза развития фатальных аритмий появляется при содержании К+ в сыворотке в пределах 6,5-7 ммоль/л. Медикаментозная коррекция гиперкалиемии проводится по общей схеме (препараты кальция, глюкозо-инсулиновая смесь, бикарбонат натрия, полистирен сульфонат натрия). Это позволяет переместить К+ из внеклеточного во внутриклеточное пространство.

В тяжелых случаях консервативные мероприятия дают временный эффект или оказываются малоэффективными [39]. Нарастание уровня К+ в плазме является показанием для проведения экстренного гемодиализа. Возникающая в начальной стадии РМ гипокальцемия редко нуждается в медикаментозной коррекции. Показанием для введения препаратов Са2+ является гиперкалиемия или появление судорожной активности у больного.

С целью коррекции реологических свойств крови используется введение свежезамороженной плазмы, гепарина и дезагрегантов. По показаниям вводятся ингибиторы протеаз. В стадии клинических разработок находится использование аллопуринола с целью снижения скорости продукции мочевой кислоты и ограничения свободнорадикального повреждения клеток, а также пентоксифиллина, способного увеличивать капиллярный кровоток, снижать адгезивные свойства нейтрофилов и выработку цитокинов. Для уменьшения сосудистого спазма конечностей и коркового слоя почек могут быть использованы внутривенные капельные вливания новокаинсодержащих растворов. Использование стероидных гормонов и вазодилататоров для лечения КС малоэффективно [40], но введение глюкокортикоидов может оказывать улучшение функции миокарда и стабилизацию клеточных мембран [9,11].

Они являются блокаторами перекисного окисления липидов и уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты. При сохраняющейся артериальной гипотензии, несмотря на проводимую адекватную  ИнТ, показано применение вазопрессорных препаратов, избегая резкого повышения общего периферического сосудистого сопротивления и удерживая АДсист на уровне 100-110 мм рт.ст. [11].

Экстракорпоральная детоксикация. При неэффективности консервативного  лечения в течение 8-12 часов (снижении диуреза до 600 мл/сут., гиперкалиемии более 6-7 ммоль/л, креатининемии выше 0,1 ммоль/л, появлении признаков отека мозга и легких) показано проведение гемодиализа [39]. Лечебный плазмаферез обладает высокой эффективностью при оказании помощи пострадавшим с КТ [7]. Наблюдается выраженный детоксикационный эффект, улучшение гемореологических показателей, нормализация свертывающей системы крови со снижением опасности тромботических осложнений [3]. Особенная ценность этого метода состоит в том, что он может быть применен на догоспитальном этапе, т.е. непосредственно на месте катастрофы и в процессе эвакуации [10]. По показаниям проводят сеансы гемосорбции и реинфузию аутокрови после ее ультрафиолетового облучения.

Коррекция кислородного баланса. Пострадавшие, находящиеся под завалами, имеют высокий риск развития нарушений дыхания вследствие ограничения движений грудной клетки, повреждения  органов грудной клетки, вдыхания пыли и т.п. Быстрое повышение внутрибрюшного давления может приводить к повреждению диафрагмы и нарушению дыхания [23]. Необходимо использовать защитные маски, респираторы, подачу увлажненного кислорода. Пациентам в бессознательном состоянии показано протезирование дыхательных путей с проведением ИВЛ. Не следует использовать деполяризующие мышечные релаксанты, т.к. это может усугубить уже имеющуюся гиперкалиемию [39]. Имеются данные, свидетельствующие о способности перфторорганических соединений нивелировать последствия состояний гипоксического и ишемического генеза [1]. Инфузия перфторана в дозе 6 мл/кг массы тела в первые часы периода декомпрессии с последующим проведением ГБО значительно повышает эффективность проводимой терапии [2]. Показано проведение сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) [31]. Основной задачей лечебной гипероксии является восстановление дефицита кислорода в клетке и предотвращение массивного необратимого повреждения ткани [4].

Хирургические методы лечения. Повышение давление внутри фасциальных пространств выше 30-40 мм рт. ст. усугубляет ишемию конечности, ведет к увеличению зоны некроза и считается показанием к фасциотомии. Показанием является уменьшение разницы между АД диаст и давлением в фасциальном пространстве менее чем в 30 мм рт.ст. [28]. Однако, по поводу проведения фасциотомий у больных с КС, идут острые дискуссии [44]. Ранняя фасциотомия создает потенциальную угрозу развития инфекционных осложнений с «воротами» в области разрезов [35], способствует плазмопотере, гипо­протеинемии и возникновению кровотечений из ран [21,37]. Затрудняется проведение экстракорпоральных методов детоксикации из-за угрозы возникновения кровотечений на фоне гепаринизации. Иссечение ишемизированных мышц в состоянии их асептического некроза может быть малоэффективным. Есть вероятность, что после резорбции некротизированных миофибрилл наступит регенерация мышц. Поэтому в отдаленном будущем имеется шанс на полное или частичное восстановление функции поврежденной конечности [5]. Предлагается делать фасциотомии только пострадавшим с симптоматикой острого КС при отсутствии периферической пульсации. Остальным пострадавшим рекомендуется проведение консервативных методов лечения [35,36].

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И ПРОГНОЗ

При тотальном обрушении многоэтажного здания около 80% людей погибают моментально в результате прямой механической травмы. Оставшиеся 20% могут быть спасены, если их извлекут из под обломков в течение 24 часов [45]. Приблизительно 40% спасенных имеют тяжелые травмы с развитием СДС [34,35]. Сортировку пострадавших проводят до освобождения от сдавливания. Основными критериями оценки являются длительность периода сдавливания и объем поврежденных тканей. При прочих равных условиях, большее значение имеет продолжительность сдавления  [43]. Максимально безопасные сроки включения ишемизированной ткани конечности в кровоток составляют 1,5-2 часа при температуре 18-22оС [48]. У пострадавших, освобожденных от компрессии в течение первых 1-2 часов, скорее всего, не будет выраженных проявлений ишемического токсикоза, даже если у них имеется  сдавление достаточно больших массивов мягких тканей. Их целесообразно освобождать в первую очередь.

Можно не опасаться возникновения тяжелых жизнеугрожащих состояний при освобождении пострадавших с небольшой массой сдавленных тканей (менее, чем суммарная масса кисти и предплечья), даже при времени сдавления превышающем 1-2 часа. В группу с высоким риском развития ишемического токсикоза и опасных для жизни изменений гомеостаза относятся пострадавшие с длительностью сдавления более 2-х часов и/или со сдавлением больших массивов мягких тканей [42]. Следует учитывать наличие синдрома взаимного отягощения травм и связанной с ним тенденции к быстрому переходу пострадавших из одной сортировочной группы в другую. Можно утверждать, что в 90-95% случаев пациенты с КТ конечностей при своевременно начатом и адекватном лечением, имеют хорошие шансы на благоприятное течение заболевания [12,20,25].

ЛИТЕРАТУРА

  1. Ардашева Е.И. Применение перфторана с целью профилактики осложнений и лечения КТ мягких тканей: Автореф. дис. … канд. мед. наук /КГМА. - Кемерово, 2002. - 23 с.
  2. Афанасьев Д.В., Кричевский А.Л., Галеев И. К. и др. Cпособ лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей. Заявка на изобретение №2004132403 от 2006.04.10
  3. Божьев А.А., Постников А.А., Теребов С.Д. и др. Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при ЧС. М., 2009 - 112 с.
  4. Воробьев К.П. //Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. 2001.- №1.- С.58-69.
  5. Кричевский А.Л., Ардашева Е.И. //Хирургия им. Н.И. Пирогова, 2004. - №9. С. 49-50.
  6. Миронов Л.Л. Рабдомиолиз. //Медицина неотложных состояний, 2006 - № 6 - С.7-14.
  7. Попов А. С., Логинов С. П., Образцов Н. Л. И др. //АиР, 2007. № 4. - C. 28-30.
  8. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. //СМП, 2001. - № 1. - С.11-18.
  9. Руководство по скорой медицинской помощи.  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 816 с.
  10. Теребов С.Д., Гранкин В.И., Хорошилов С.Е. и др.. //Акт. вопросы экстракорпоральной терапии» 2007. - М., 2007. - С. 9-10.
  11. Шраменко Е.К., Кузнецова И.В., Логвиненко Л.В.и др. //Медицина неотложных состояний. 2006, 6(7) С. 16-20.
  12. Ashkenazi I, Isakovich B,Kluger Y, et al: //Prehosp Disast Med 2005;20(2):122–133.
  13. ATLS Faculty Course Manual. American College of Surgeons. 8 Edition.  2006. P. 211-214.
  14. Beetham R. //Ann Clin Biochem 2000; 37: 581-87.
  15. Better OS, Rubinstein I, Reis DN. //Kidney Int 2003;63:1155-1157.
  16. Blaisdell F.W. //Cardiovascular Surgery, 2002. Vol. 10(6):620–630.
  17. Compartment Syndrome./Merck Manual of diagnosis and therapy. 18th edition. 2006. - P.2567.
  18. Demirkiran О., Dikmen Y., Utku T. //Urkmez Emerg Med J.  2003; 20:209.
  19. Elliott KGB, Johnstone AJ. //J Bone Joint Surg [Br] 2003:850-B:6250-32.
  20. Erek E, Sever MS, Serdengecti K, et al. //Nephrol Dial Transplant 2002;17:33–40.
  21. Heemskerk, J, Kitslaar, P. //World J Surg 2003; 27:744.
  22. Holt S., Moore K. //Exp. Nephrol.  2000. 8:72-76.
  23. Huang KC, Lee TS, Lin YM, Shu KH //J Formos Med Assoc 2002;101:249-56.
  24. Gaddis G.M. /Emergency medicine manual /ed by O.John. 6th ed, 2004. - P. 848-849.
  25. Gautschi OP, Cadosch D, Rajan G //Prehospital Disast Med 2008;23(2):195–201.
  26. Gunal AI, Celiker H, Dogukan A, et al. //J Am Soc Nephrol 2004;15:1862-1867
  27. Kantarci G., Vanholder R., Tuglular S. et al. //Am J of Kidney Diseases, 2002; 40(4). 682-9.
  28. Koеstler, W, Strohm, PC, Sudkamp, NP. //Injury 2005; 36 (8):992.
  29. Kurt N, Küçük H F, Demirhan R., Altaca1 G.//Eur J Trauma 2003;29:42–5
  30. Lameire N, Mehta R, Vanholder R, Sever M. //Adv Ren Replace Ther 2003;10:93-99.
  31. Myers R.A.//Int. Anesthesiol. Clin. 2000 Winter; 38(1): 139-51.
  32. Nadjafi I, Atef MR, Broumand B. //Ren Fail 1997;19:655-664.
  33. Patel, RV, Haddad, FS. Compartment syndromes. Br J Hosp Med (Lond) 2005; 66:583.
  34. Peek-Asa C, Ramirez M, Seligson H, Shoaf K.//Inj Prev 2003;9:62-66.
  35. Reis M.D., Better O.S.//J Bone Joint Surg Br.2005; 87-4: 450-453.
  36. Rizvi S., Catenacci M. //Emerg Med 2008; 40(2):12.
  37. Sever MS, Erek E, Vanholder R, et al. //Clin Nephrol 2003;59:326-333.
  38. Sever MS, Erek E, Vanholder R, et al. //Clin Nephrol 2004;61:413-421.
  39. Sever MS, Vanholder R, Lameire N. //N Engl J Med 2006;354:1052-63.
  40. Shermer C./Rosen&Barkin's 5-Minute emergency medicine consult. 3rd ed. 2007. - P.244-245.
  41. Smith J, Greaves I: Crush injury and crush syndrome: A review. J Trauma 2003;54:S226–230.
  42. Tanaka H, Oda J, Iwai A, et al. //Am J Emerg Med 1999;17:186-191.
  43. Tetsuya M, Toshiharu Y, Hiroshi T, et al. //J Trauma 2002;52:33-9.
  44. Tiwari, A, Haq, AI, Myint, F, Hamilton, G. //Br J Surg 2002; 89(4):397.
  45. Yokota J. Crush syndrome in disaster. //JMAJ. 2005. 48 (7) - 341-352.
  46. Yumul R, Steen S.N., Osibamiro-Sedun A. et al. //TACCS Fall 2004. P. 143-147.
  47. Vanholder R., Sever M.S., Erek E. et al. //J Am Soc Nephrol.  2000. 11:1553-1561.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем