Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Оригинальные исследования  

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ И МОЗГОВЫЕ ИНСУЛЬТЫ НА ФОНЕ ОСОБЕННОСТЕЙ СТРУКТУРЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

И. В. Андреева, А. А. Пунин
(ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия,
кафедра факультетской терапии)

В. В. Листратенков, П. А. Дейнеко
(МЛПУ «Станция скорой медицинской помощи», г. Смоленск)

Артериальная гипертензия (АГ) до настоящего времени продолжает оставаться наиболее значимым фактором риска мозговых катастроф, обуславливая до 70 %  всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Результаты крупных эпидемиологических исследований показали существующую взаимосвязь между  риском развития мозгового инсульта (МИ)  и уровнем  артериального давления (АД), в первую очередь систолического [SHEP, MRFIT, Framingham]. В связи с этим актуальной проблемой для популяции является осуществление контроля уровня АД, как метода профилактики гипертонических кризов (ГК) и соответственно – мозговых катастроф.

Однако, несмотря на внедрение современных гипотензивных препаратов, доказавших свою эффективность в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях и подтвердивших ее в реальной клинической практике большинства экономически развитых стран мира [1,6], в России не удается достичь желаемого эффекта по снижению числа кризов и соответственно ОНМК. По стране в целом количество ГК с 1998 года по 2002 год увеличилось на 9 % [5]. Существующие противоречия между внедрением высокоэффективных препаратов и отсутствием контроля над гипертонией требуют проведения углубленных исследований для вскрытия их причин.

Материалы и методы

Целью исследования явились изучение динамики обращаемости пациентов на станцию скорой медицинской помощи (СМП) г. Смоленска по поводу ГК и МИ, а также анализ особенностей гипотензивной терапии на амбулаторном этапе у больных с кризовым течением АГ.
Анализ обращений больных на станцию СМП г. Смоленска по поводу ГК и МИ проведен по материалам 26869 регистрационных карт за период с 1996 по 2006 год. Характер гипотензивной терапии на амбулаторном этапе и система подбора доз лекарственных препаратов изучены у 77 больных с кризовым течением АГ (12 мужчин и 65 женщин; средний возраст составил 63,1 ± 1,15), находившихся на лечении в кардиологическом отделении городской клинической больницы № 1. Статистическая обработка данных проведена с использованием точного критерия Фишера и точного биноминального теста.

Собственные результаты

Динамика обращений больных АГ на станцию СМП представлена на рисунке 1. За период с 1996 по 1999 год отмечен рост частоты обращений данной категории больных за экстренной помощью с 13702 до 19246 случаев в год. После некоторого снижения до 13453 в 2001 году, к 2006 году вновь наблюдался рост числа обращений больных до 18276 случаев. Среди общего числа выездов СМП к больным АГ отмечен рост доли ГК с 14,3 % (2000 г.) до 45,5 % (2006 г.), которые чаще стали носить осложненный характер: в 2006 - 3 % по сравнению с 2003 годом - 2,3 %.

В структуре осложненных ГК актуальна проблема МИ. Средний возраст пациентов с МИ в г. Смоленске составил 69,7 ± 0,26 лет.  В возрасте до 59 лет мужчины преобладали над женщинами в 1,5  раза, после 70 лет МИ в 2,6 раз чаще встречались у женщин. С 1996 года за последующий период десятилетнего наблюдения произошло статистически значимое снижение числа обращений больных на станцию СМП по поводу ОНМК: с 2490 случаев в 1996 году (выборочная доля (Д 1996) – 0,093 при доверительном интервале [0,09; 0,10] ) до 2255 случаев в 2006 году (Д 2006 = 0,084 [0,08; 0,09], р = 0,001) (рис. 2).

Динамика вызовов СМП больными артериальной гипертонией

Рисунок 1.   Динамика вызовов СМП больными артериальной гипертонией с 1996 по 2006 год в г. Смоленск

Частота обращений на станцию СМП и госпитализаций

Рис 2. Частота обращений на станцию СМП и госпитализаций населения г. Смоленска по поводу ОНМК с 1996 по 2006 год

Таким образом, на протяжении этих лет имеет место устойчивый тренд снижения числа МИ. В тоже время отмечается значительный ежегодный рост частоты госпитализаций пациентов с ОНМК (рис. 2), что косвенно может свидетельствовать о развитии более тяжелых мозговых катастроф за этот период времени. Если в 1996 году выборочная доля госпитализированных пациентов (Д 1996) составила  – 0,093 [0,08; 0,10], то в 2006 году этот показатель увеличился в 3 раза и достиг 0,30 [0,29; 0,32], (р < 0,001). Увеличилось и количество больных, у которых ОНМК развилось на фоне ГК. На это указывает увеличение доли обращений этих больных за экстренной помощью в общей структуре вызовов по поводу инсульта: с 3,8 % в 1996 году (Д 1996 = 0,038 [0,03; 0,05]) до 6,1 % в 2005 году (Д 2005 = 0,06 [0,05; 0,07], р = 0,0004).

С целью выяснения причин сложившейся ситуации была проанализирована структура гипотензивной терапии на амбулаторном этапе и система подбора доз четырех основных классов гипотензивных препаратов (b2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики) у 77 больных с кризовым течением АГ (табл. 1).

Таблица 1
Используемые дозы препаратов в г.Смоленске у пациентов
с кризовым течением артериальной гипертонии (2006 г.)

Примечание: M – средняя назначаемая суточная доза препарата, Mode – наиболее часто назначаемая суточная доза препарата; Д min – минимальная назначаемая доза препарата; Д max – максимальная назначаемая доза препарата.

Все пациенты были распределены на три группы. Первую группу составили 19 человек, (Д = 0,25 [0,16; 0,36]), которые вызывали бригаду СМП по поводу ГК 5 раз в год и чаще. Вторую - 33 пациента, (Д = 0,43 [0,32; 0,55]), с кратностью обращения от 2 до 4 раз в год. Третью - 25 человек, (Д = 0,32 [0,22; 0,44]), с АГ, вызывавших СМП 1 раз в год и реже. Все три группы были сопоставимы по полу и возрасту, количество женщин преобладало над количеством мужчин (р < 0,001).

Различий между частотой назначений основных классов гипотензивных препаратов (b2-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики) в структуре терапии среди пациентов первой и III групп не оказалось. Анализ характера фармакотерапевтических режимов у пациентов во II группе выявил значимое преобладание доли диуретиков (Д = 0,8 [0,62; 0,92]) в структуре терапии по сравнению с b2-адреноблокаторами (Д = 0,54 [0,36; 0,71], р = 0,025) и антагонистами кальция (Д = 0,4 [0,23; 0,58], р = 0,0009). Различий в частоте назначений других препаратов у этих пациентов не выявлено. Следует отметить достаточно низкую частоту назначений препаратов центрального действия, которые присутствовали в структуре фармакотерапии только в качестве препаратов, предназначенных для купирования внезапного повышения АД, а не для постоянного ежедневного приема. Доля назначений препаратов центрального действия среди пациентов всех трех изучаемых групп была достоверно ниже доли назначений основных классов гипотензивных препаратов (р < 0,05).

Проводимая гипотензивная терапия на амбулаторном этапе показала одинаковую эффективность в отношении снижения уровня АД у пациентов с кризовым течением АГ не зависимо от частоты возникновения ГК (табл. 1). Измерение АД при поступлении показало, что средний уровень систолического АД (САД) был равен 161,7 ± 2,73 мм.рт.ст., диастолического АД (ДАД) – 94,7 ± 1,5 мм.рт.ст. Достоверно чаще среди пациентов первой группы выявлялась II степень повышения АД (Д = 0,47 [0,24; 0,71]) по сравнению с первой степенью (Д = 0,16 [0,03; 0,40]). Кроме того, среди данных больных отсутствовали лица с нормальным или высоким нормальным уровнем АД. Значимых различий в уровне повышения АД в других группах не выявлено.

Однако, у пациентов, обращающихся на станцию СМП 5 раз/год и чаще (первая группа), целевой уровень АД достигался путем назначения более высоких доз ингибиторов АПФ и меньших доз антагонистов кальция по сравнению с больными, которые вызывали СМП 1 раз/год и реже или не обращались совсем (III группа). Кроме того, у пациентов III группы выявлен более широкий диапазон назначаемых доз b2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, чем у лиц первой группы.

Наряду с качественными особенностями фармакотерапии изучено количество назначаемых препаратов. Данные, полученные при анализе амбулаторных карт и опросе пациентов, были сопоставимы.  Значимых различий между частотой приема 1 – 2 препаратов и ≥ 3 препаратов в изучаемых группах пациентов не выявлено. В среднем каждый пациент в первой группе принимал 2,84 ± 0,23, во II – 2,64 ± 0,18 и в III – 2,8 ±  0,22 препарата.

Проанализирована структура комбинированной терапии у пациентов с кризовым течением АГ.

Участковые терапевты отдавали предпочтение нефиксированным комбинациям гипотензивных препаратов, выборочная доля которых в первой изучаемой группе составила Д I = 0,76 [0,58; 0,89], во II – Д II = 0,85 [0,74; 0,93], в III – Д III = 0,74 [0,60; 0,85], что было достоверно выше частоты назначений фиксированных комбинаций –  Д I = 0,24 [0,11; 0,42] (р = 0,00002), Д II = 0,15 [0,07; 0,26] (р < 0,001), Д III = 0,26 [0,15; 0,40] (р = 0,000002) соответственно. Чаще назначались различные комбинации из b2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков, по сравнению с комбинациями, в которых присутствовали антагонисты кальция (р < 0,05). Структура комбинированной гипотензивной терапии между изучаемыми группами пациентов значимо не отличалась.

Обсуждение

Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в последние годы, лечение АГ остается одной из главных проблем современной медицины. Об этом свидетельствуют данные Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи. В целом по России за период с 2000 по 2003 год число вызовов бригад СМП по поводу ГК и связанных с ними госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза. Гипертонические кризы составляют примерно 20% всех причин вызова СМП. В Москве за период с 1997 по 1999 год зарегистрирован рост с 24571 до 26794 вызовов (больше половины больных госпитализируется) [2].

Аналогичная картина наблюдалась и в г. Смоленске. В 2006 году заболевания сердечно-сосудистой системы продолжали занимать первое место в структуре обращений больных на станцию СМП – 31,3%. По-прежнему остро стояла проблема АГ и ГК. Так, за период с 1996 по 1999 год количество кризов увеличилось в 1,4 раза. В дальнейшем после некоторого улучшения ситуации, с 2002 года снова наметился рост числа вызовов по поводу ГК: с 14,3% (2000 год) до 45,5% (2006 год).
Не менее актуальной во всем мире и в отдельных регионах в частности остается и проблема МИ. Не смотря на то, что заболеваемость инсультом в мире за последние 50 лет уменьшилась [Framingham] [7], риск развития инсульта в течение жизни для каждого конкретного больного, не уменьшился в той же степени. Независимо от типа МИ артериальная гипертония продолжает занимать первое место среди факто­ров риска его развития (в 98,9 %). У больного, страдающего АГ, вероятность разви­тия ОНМК повышена в 7 раз [4]. В г. Смоленск в 2006 году из 10790 случаев выездов бригады СМП к больным по поводу заболеваний нервной системы, 2255 или 21% приходилось на ОНМК (700 человек на 100 000 населения).

Проведенный нами анализ подтвердил значимость неконтролируемого повышения АД в качестве основного фактора риска развития МИ у больных, страдающих АГ. Выявлено, что с 1996 года за последующий период одиннадцатилетнего наблюдения число обращений пациентов на станцию СМП по поводу МИ, которые развились как осложнение ГК, увеличилось в 1,6 раз. Необходимо отметить, что рост происходил не одинаково в течение данного периода времени: наблюдалось два этапа увеличения частоты инсультов на фоне ГК (1996–2000 г.г., 2002–2005 г.г.). При этом вторая «волна» полностью совпадает с  ростом общего количества ГК в структуре вызовов СМП больными артериальной гипертонией за аналогичный период времени. Кроме того, с 1996 к 2006 году в г. Смоленск произошло увеличение частоты госпитализаций пациентов с ОНМК в 3 раза, что косвенно может свидетельствовать о росте тяжести МИ.В целом по России так же прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, что приводит к увеличению частоты её осложнений, в первую очередь – инсульта, субарахноидального кровоизлияния [2].

Данная ситуация может быть связана с отсутствием возможности в амбулаторной клинической практике титровать дозы и корректировать начальную терапию, осуществлять мониторинг за эффективностью лечения. Так по данным исследования Cardiomonitor в реальной практике лишь в 16% случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии; 84% больных продолжают получать прежнее лечение. Изменения антигипертензивной терапии в реальной практике представлены с одинаковой частотой: увеличение дозы препарата (35%), добавление второго препарата (25%) и замена другим лекарственным средством (40%) [1].

Проведенное исследование показало, что назначаемые гипотензивные препараты и их комбинации были одинаково эффективны по силе гипотензивного эффекта среди пациентов с кризовым течением АГ. Доля нефиксированных комбинаций лекарственных препаратов в структуре фармакотерапии составила 78,3%. Преимущественно присутствовали различные комбинации из b2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков, по сравнению с комбинациями, в которые входили антагонисты кальция. Чаще всего назначались комбинации из ингибитора АПФ и диуретика или ингибитора АПФ, диуретика и b2-адреноблокатора.

Нужно отметить, что целевой уровень АД у пациентов с частотой ГК ≥ 5 раз/год (первая группа) достигался  в основном за счет увеличения дозы ингибиторов АПФ при стандартных дозировках b2-адреноблокаторов по сравнению с больными, у которых ГК возникали ≤ 1 раза/год (III группа). В то время как у пациентов III группы в сравнении с первой группой участковые терапевты увеличивали дозу антагонистов кальция. Сочетание ингибитора АПФ и диуретика является наиболее популярным и в целом по России: около трети врачей предпочитают сочетание именно этих препаратов [ПИФАГОР] [3]. Вероятно, данный факт объясняется тем, что комбинация диуретика и ингибитора АПФ является одной из самых оптимальных. С одной стороны она позволяет усилить гипотензивный эффект за счет суммации действия и уменьшить побочные эффекты, с другой – позволяет блокировать так называемые контррегуляторные механизмы подъема АД при приеме диуретиков. В России ингибиторы АПФ и b2-адреноблокаторы лидируют по частоте использования, занимая 47% фармацевтического рынка. В то время как на долю антагонистов кальция и диуретиков приходится только по 13,9%.

Следует обратить внимание и на небольшой диапазон назначаемых доз b2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у пациентов с более частыми обострениями АГ (первая группа), по сравнению с III группой больных. Данный факт указывает на отсутствие индивидуального подбора дозы гипотензивных препаратов у пациентов с более тяжелым течением (первая группа), что, возможно, является одной из причин развития  у них ГК.

Выводы

  • За период с 1996 по 1999 год отмечался рост частоты обращения больных артериальной гипертонией за экстренной помощью на станцию СМП с 13702 до 19246 случаев год. После некоторого снижения количества вызовов к 2001 году до 13453 случаев, снова имеет место тенденция к увеличению  числа обращений больных до 18276 вызовов в 2006 году.
  • На фоне снижения общего количества мозговых инсультов с 2490 случаев (1996 год) до 2255 случаев (2006 год), наблюдается рост количества гипертонических кризов у пациентов с артериальной гипертонией с 14,3% (2000 год) до 45,5% (2006 год). И как следствие этого произошло увеличение частоты мозговых катастроф, развившихся в качестве осложнения гипертонического криза за аналогичный период времени: с 3,8 % в 1996 году до 6,1 % в 2005 году.
  • Отмечен рост частоты госпитализаций пациентов с ОНМК за период наблюдения с 9,3 % (1996 год) до 30,5% (2006 год).
  • В 2006 году средний возраст пациентов с мозговым инсультом составил 69,7 ± 0,26 лет.  ОНМК у мужчин до 59 лет встречалось в 1,6 раза чаще, чем у женщин, в то время как после 70 лет – в 3 раза чаще у женщин.
  • Используемые гипотензивные препараты и их комбинации равно эффективны в плане достижения целевого уровня АД, но не равноценны в отношении профилактики ГК у больных артериальной гипертонией.
  • Для достижения целевого уровня АД на поликлиническом этапе преимущественно используется схема  увеличения дозы ингибиторов АПФ при стандартных дозировках b2-адреноблокаторов.
  • У пациентов, имеющих более частые ГК, в структуре назначений выявлен меньший диапазон колебания  доз b2-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция. 

Литература

  • Джаиани Н. А., Жиров И. В.. Комбинированная антигипертензивная фармакотерапия: что мы можем сделать для контроля артериального давления //  Русский медицинский журнал. – 2005. – Т.13. – № 11. – С.741 – 745.
  • Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Гипертонические кризы: существует ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце. 2003; 2 (3): 116–27.
  • Леонова М.В., Белоусов Ю. Б., Белоусов Д. Ю. и др. Результаты фармакоэпидемиологического исследования больных артериальной гипертонией в России (ПИФАГОР II). // Качественная клиническая практика. – 2004. – №1. – С. 17–27.
  • Милягин В. А., Милягина И. В., Цепов А. Л.. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях // Медицинские вести регионов. – 2006. – № 2. – С. 44 – 68.
  • Терещенко С. Н.. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Consilium Medicum. –  2004. – Т.6. – № 11. – С. 42 – 46.
  • Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis. – AJH. - September 2001. - № 14. –  9 р.
  • Raphael Carandang et al. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA. Dec. 27, 2006;296: 2939-46.  

Для печати

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем