Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Железодефицитная анемия и выбор препарата для её коррекции

Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С., Вылковыский Ф.А., Прохорович Е.А., Филимонов В.С., Шамуилова М.М.
Московский государственный медико-стоматологический университет

Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно 80% всех анемий (WHO, 1970). Дефицит железа той или иной степени имеется почти у 30% населения планеты (WHO, 1998), причем скрытый его дефицит встречается в два раза чаще, чем железодефицитная анемия.

Основой патогенетической терапии железодефицитной анемии является применение препаратов железа внутрь. При этом необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа составляла 100-300 мг (Charlton R.W., 1964; Идельсон Л.И., 1985). В связи с этим, при выборе препарата железа и определении его суточной дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем соли железа, но и на количество элементарного железа, содержащегося в данном препарате (Geisser P, 1997). Для повышения биодоступности и улучшения переносимости железа следует соблюдения слежующих принципов: поддержание железа в двухвалентном состоянии, использование «носителей», усиление гемопоэза, утилизации и абсорбции железа, замедление всасывания и обеспечение независимости от pH среды и активности ферментов, задействование специальных рецепторов для абсорбции Fe3+ в виде комплексов.

  • Под нашим наблюдением находилось 83 человека (22 мужчины и 61 женщина) в возрасте от 17 до 92 лет (средний возраст – 57,7±1,4 года).
  • В среднем по группе уровень гемоглобина был снижен до 87,8±0,4 г/л, средняя длительность анемии составила 1,5±0,1 года. Причинами анемии послужили: острая или хроническая кровопотеря в 54,3% случаев, нарушение всасывания в 28,3 %, другие или комбинированные причины в 17,3 % случаев.
  •  
  • Анемия послужила причиной госпитализации у 10 больных, явилась осложнением основного заболевания у 28 человек, и у 45 пациентов была обнаружена как случайная находка в процессе обследования по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации.

Причинами острой или хронической кровопотери были: в 22 (26,5%) случаях мено- и метроррагии, у 12 (14,5%) пациентов хронический кровоточащий геморрой, у 7 (8,4%) больных кровотечение из язвы 12-ти перстной кишки, у 2 (2,4%) пациентов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и по 1 (1,2%) случаю кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, длительно существующая цистостома по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы с макрогематурией.

Нарушение всасывания железа были результатом синдрома раздраженной толстой кишки у 17 (20,5%) больных, резецированного желудка по поводу язвенной болезни у 4 (4,8%) пациентов, атрофического гастрита в 1 (1,2%) случае.

Анемия отмечалась на фоне вегетарианства (1 случай, 1,2%), в разные сроки после родов (2 случая, 2,4%) и при комбинации различных причин (у 10 пациентов, 12,1%).

  • Сопутствующей патологией в большинстве случаев (62 пациента, 75%) были заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности кровообращения (не выше I стадии по классификации Стражеско-Василенко): ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ревматический митральный порок сердца.
  • Все пациенты случайным методом были разделены на 3 группы, которым назначались разные антианемические препараты: ферроплекс (ФП), ферро-фольгамма (ФФ) и сорбифер дурулес (С) (табл. 1).
  • Для всех пар в различия считались достоверными при р<0,1.

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов

Показатель

I (ФП)

II (ФФ)

III (С)

N

15

15

18

Возраст (лет)

58,0±5,8

54,7±4,6

61,4±3,6

Пол (ж/м) (%)

73,3/26,7

73,3/26,7

78/22

Длительность анемии (лет)

1,1±0,4

1,4±0,5

1,3±0,4

Причины анемии

Острая или хроническая кровопотеря

60%

46,7%

45,0%

Нарушение всасывания

26,5%

40,0%

35,0%

Комбинированные причины

13,5%

13,3%

20,0%

Пациенты первой группы получали ферроплекс (Венгрия), выпускающийся в драже, содержащих железа сульфат (50 мг или 10 мг элементарного железа) и кислоту аскорбиновую (30 мг). Суточная доза составляла 8 драже, которые назначали за 30-40 минут до еды. Пациенты второй группы получали ферро-фольгамму (Германия). Препарат выпускается в капсулах, содержащих железа сульфат (100 мг или 37 мг элементарного железа), кислоту фолиевую (5 мг), цианокобаламин (10 мкг), кислоту аскорбиновую (100 мг). Препарат назначали в дозе 3 капсулы в день за 30-40 минут до еды. Больные третьей группы получали сорбифер дурулес (Венгрия). Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, которые содержат железа сульфат (320 мг или 100 мг элементарного железа) и кислоту аскорбиновую (60 мг). Сорбифер дурулес назначали в дозе 2 таблетки в день за 30-40 минут до еды. Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что сформированные группы были однородными по тяжести анемии и выраженности нарушений обмена железа. Каждое обследование включало анализ жалоб пациента, оценка объективных клинических признаков анемии, определение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, определение показателей обмена железа: сывороточного железа, ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов, трансферрина, насыщения трансферрина железом, общей железосвязывающей способности сыворотки крови.

Таблица 2. Характеристика исходных нарушений обмена железа по группам

Показатель

I (ФП)

II (ФФ)

III (С)

N

15

15

18

Hb (г/л)

88,5±2,7

88,1±3,8

87,9±3,2

Эритроциты (1012/л)

3,0±0,07

3,0±0,08

3,0±0,1

Цветовой показатель

0,73±0,02

0,74±0,02

0,72±0,02

Сывороточное железо (мкмоль/л)

6,5±0,6

6,9±0,6

7,7±0,5

Ферритин сыворотки (мкг/л)

10,3±2,6

12,8±4,9

14,3±4,3

Ферритин гемолизата (мкг/г Hb)

2,3±0,3

2,1±1,1

2,2±0,6

Трансферрин (г/л)

2,6±0,02

2,6±0,04

2,7±0,03

НТЖ (%)

10,2±0,4

10,2±1,4

12,6±0,7

ОЖСС (мкмоль/л)

83,2±1,7

89,7±6,7

87,6±4,7

После исходного обследования пациенты получали соответствующий препарат до достижения уровня гемоглобина, превышающего 115 г/л (целевого уровня). Лечение прекращали и через месяц оценивали стабильность полученного результата. В течение месяца контролировался уровень гемоглобина для исключения его снижения менее 100 г/л (чего в обследованной группе не было отмечено ни в одном случае). После третьего обследования больным назначалось продолжение терапии ферропрепаратами для создания адекватных депо железа. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стъюдента для независимых и попарно связанных величин. Различия или динамика считались достоверными при р<0,05.

У всех 48 наблюдавшихся пациентов на фоне терапии были получены благоприятный клинический эффект и положительные сдвиги лабораторных показателей. При этом, поскольку клинические проявления сидеропенического синдрома отмечались лишь в отдельных случаях и чаще всего имелись признаки анемического синдрома, в данной части работы анализировались последние (табл. 3 и 4).

В целом субъективные симптомы анемии купировались несколько быстрее, чем объективные. Из субъективных признаков в каждой из групп быстрее всего регрессировала одышка при физической нагрузке. На фоне приема современных комбинированных препаратов железа она наблюдалась до 4-5 суток лечения, а к 8-10 суткам исчезли головокружение и общая слабость. На фоне приема ферроплекса субъективные признаки анемии сохранялись значительно дольше (в среднем от 7,9 до 17,8 суток).

Таблица 3. Влияние различных ферропрепаратов на клинические симптомы железодефицитной анемии
Симптомы

Частота выявления

Длительность сохранения симптомов (дни)

 

ФП

ФФ

С

ФП

ФФ

С

Субъективные

Общая слабость

15
(100%)

15 (100%)

18
(100%)

17,8±1,1

8,4±1,1

8,2±1,2

Головокружение

10
(66,7%)

15 (100%)

15
(83,3%)

15,2±1,3

7,7±0,7

7,5±1,1

Одышка при нагрузке

8
(53,3%)

9
(60%)

10
(55,6%)

7,9±1,0

3,5±0,8

4,1±1,0

Объективные

Бледность кожи

15
(100%)

15 (100%)

18
(100%)

18,6±1,2

9,7±0,9

9,5±0,8

Тахикардия

9
(60%)

7
(47%)

11
(61,1%)

14,9±1,1

7,0±0,7

7,1±0,5

Бледность слизистых

15
(100%)

15 (100%)

18
(100%)

16,8±0,6

5,3±0,5

5,0±0,6

<р> Таблица 4. Различия между группами в длительности сохранения симптомов железодефицитной анемии

Различия между группами в длительности сохранения:

p

ФП-ФФ

ФП-С

ФФ-С

Общей слабости

<0,001

<0,001

>0,1

Головокружения

<0,001

<0,001

>0,1

Одышки при физической нагрузке

<0,001

<0,001

>0,1

Бледности кожных покровов

<0,001

<0,001

>0,1

Тахикардии

<0,001

<0,001

>0,1

Бледности слизистых

<0,001

<0,001

>0,1

В каждой из групп современных комбинированных ферропрепаратов среди объективных признаков быстрее всего регрессировала бледность слизистых оболочек, а дольше всего сохранялась бледность кожи. В целом у этих больных имелась следующая последовательность регресса субъективных и объективных признаков анемии: одышка при физической нагрузке, бледность слизистых оболочек, тахикардия, головокружение, общая слабость и бледность кожи.

На фоне приема ферроплекса эта последовательность нарушалась: хотя быстрее всего регрессировала одышка при физической нагрузке, однако на втором месте по длительности сохранения оказалась тахикардия, затем купировались головокружение, бледность слизистых оболочек, общая слабость и, наконец – бледность кожи. Длительность сохранения каждого симптома на фоне лечения ферроплексом превышала таковую в группах больных, получавших современные комбинированные препараты в 1,7-3,4 раза.

Ни жалобы пациентов, ни объективные клинические признаки анемии, не появлялись вновь после прекращения приема препаратов и не были отмечены при обследовании через месяц после окончания лечения.
На фоне лечения все препараты обеспечивали достоверное (р<0,001) увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов (табл. 5 и 6).

Таблица 5. Динамика уровня гемоглобина (г/л) на фоне терапии ферропрепаратами

Группа

Исходно (I)

После
лечения (II)

Через 1
месяц (III)

P

I-II

II-III

I-III

ФП

88,5±2,7

119,8±1,2

112,5±1,6

<0,001

<0,01

<0,001

ФФ

88,1±3,8

122,0±1,6

125,1±1,1

<0,001

<0,1
>0,05

<0,001

С

87,9±3,2

117,8±0,7

112,1±1,7

<0,001

<0,01

<0,001

Однако через месяц после прекращения лечения в большинстве групп наблюдалось снижение уровня гемоглобина и только после приема ферро-фольгаммы отмечалась тенденция к нарастанию его уровня (0,1>р>0,05).
Количество эритроцитов, достигнутое во время лечения, удерживалось на полученном уровне в течение месяца после отмены лечения у пациентов, получавших ферро-фольгамму и сорбифер дурулес, а в группе ферроплекса оно достоверно снизилось.

Таблица 6. Динамика количества эритроцитов (Т/л) на фоне терапии ферропрепаратами

<р align="left">Группа

Исходно
(I)

После
лечения (II)

Через 1
месяц (III)

P

I-II

II-III

I-III

ФП

3,0
±0,07

3,7
±0,07

3,4
±0,07

<0,001

<0,01

<0,001

ФФ

3,0
±0,08

4,0
±0,06

4,0
±0,06

<0,001

>0,1

<0,001

С

3,0
±0,1

3,9
±0,08

3,8
±0,06

<0,001

>0,1

<0,001

При использовании ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес время достижения целевого уровня гемоглобина было одинаковым (p>0,1). Прием же ферроплекса потребовал наибольшего времени – 21,8±0,9 суток. Он же обеспечивал наименьшую скорость прироста гемоглобина (1,3±0,1 г/л/сутки). Наибольшая скорость прироста наблюдалась при использовании ферро-фольгаммы (2,5±0,4 г/л/сутки). Скорость прироста гемоглобина на фоне приема сорбифера дурулес составляла 2,2±0,2 г/л/сутки.

На фоне приема всех изучавшихся железосодержащих препаратов степень прироста гемоглобина была почти одинаковой, лишь при использовании ферро-фольгаммы имелась тенденция к большему приросту гемоглобина, чем на фоне сорбифера дурулес и ферроплекса (0,05<p<0,1 в обоих случаях).

Более существенные различия выявлены по приросту количества эритроцитов, который был наибольшим на фоне ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес, где он превышал динамику в других группах. Динамика цветового показателя была значимой во всех группах и заключалась в возрастании этого показателя на 0,06-0,1. Однако, несмотря на некоторые различия между группами по динамике уровня гемоглобина и количества эритроцитов, этот прирост во всех группах был близким и не различался достоверно на фоне приема всех применявшихся ферропрепаратов (р>0,1 для всех пар).
В период приема любого препарата отмечалось достоверное увеличение уровня сывороточного железа в каждой группе. Наиболее выраженное его возрастание было достигнуто на фоне приема ферро-фольгаммы. При этом, прирост, полученный у пациентов, принимавших ферро-фольгамму, достоверно превышал динамику, наблюдавшуюся на фоне приема сорбифера дурулес и ферроплекса (р<0,01 в каждом случае). Динамика в группе больных, получавших ферро-фольгамму, была достоверно выше, чем при использовании ферроплекса (р<0,05) и имела тенденцию к превышению прироста, наблюдавшегося на фоне сорбифера дурулес (0,05<р<0,1).

Достоверное снижение уровня общей железо-связывающей способности (ОЖСС) отмечалось только при приеме сорбифера дурулес, и имелась тенденция к тому, что оно превышало динамику, отмеченную на фоне приема ферроплекса и ферро-фольгаммы (0,05<р<0,1).

Колебания уровня трансферрина по всем группам были незначительны, носили недостоверный характер и не различались между группами (р>0,1).

В то же время прием всех препаратов, за исключением ферро-фольгаммы, сопровождался достоверным увеличением насыщения трансферрина железом. Наибольший прирост насыщения трансферрина железом (НТЖ) наблюдался на фоне приема ферроплекса и сорбифера, что не отличалось от недостоверной динамики, наблюдавшейся в группе ферро-фольгаммы (табл. 7).

Таблица 7. Динамика лабораторных показателей
за время лечения железодефицитной анемии различными ферропрепаратами

 

 

D за время лечения

p

ФП

ФФ

С

ФП-ФФ

ФП-С

ФФ-С

Hb

+31,3
±4,2

+33,9
±3,9

+31,2
±4,2

>0,1

>0,1

>0,1

Эр

+0,7
±0,06

+0,9
±0,09

+0,9
±0,08

<0,1
>0,05

<0,1
>0,05

>0,1

Цп

+0,06
±0,01

+0,1
±0,01

+0,1
±0,01

>0,1

>0,1

>0,1

Сж

+4,2
±0,4

+9,5
±1,9

+4,9
±1,1

<0,05

>0,1

<0,1
>0,05

Т

-0,01
±0,02

+0,06
±0,08

-0,02
±0,03

>0,1

>0,1

>0,1

НТЖ

+2,8
±0,04

+0,5
±3,5

+8,2
±2,3

>0,1

<0,05

<0,1
>0,05

ФС

+2,2
±2,9

+9,2
±6,2

+7,1
±7,8

>0,1

>0,1

>0,1

ФЭР

+0,9
±0,4

+3,4
±4,1

+1,2
±0,9

>0,1

>0,1

>0,1

ОЖСС

-2,8
±2,0

-7,0
±10,8

-11,8
±4,7

>0,1

<0,1
>0,05

>0,1

Можно высказать предположение, что малая динамика НТЖ в группе ферроплекса, где была наименьшей скорость прироста гемоглобина, отражает низкую эффективность данного препарата. В то же время отсутствие нарастания НТЖ в группе ферро-фольгаммы, где достигнута наибольшая скорость прироста гемоглобина, связано с быстрой утилизацией железа в результате активного синтеза гемоглобина и быстрым освобождением трансферрина (апотрансферрина), несмотря на высокую скорость абсорбции железа в кишечнике.

Близкое рассуждение можно применить и к объяснению динамики ферритина. Существенный прирост его уровня наблюдался только на фоне препаратов, обеспечивающих наименьшую скорость прироста гемоглобина.

Средства же, при использовании которых за время, ограниченное дизайном исследования, достигались более высокие скорости прироста гемоглобина, не создавали существенных депо, что и отражалось отсутствием изменений в уровне ферритина. Прирост уровня ферритина сыворотки крови имел тенденцию к превышению такового на фоне ферро-фольгаммы и сорбифера дурулес (0,05<р<0,1) и был достоверно большим, чем при лечении ферроплексом (p<0,05). При оценке же депо железа по уровню ферритина эритроцитов прирост запасов железа отмечен в группе ферроплекса.
Различные железосодержащие препараты по-разному переносились больными. Хуже всего пациенты переносили терапию ферроплексом. Так, на фоне его приема у 4 (26,7%) человек отмечался металлический привкус во рту, у 5 (33,3%) – боли в животе. Еще у одного пациента отмечалась диарея, купировавшаяся после снижения дозы до 1 драже 3 раза в день и перенесения его приема после еды.

Лучше переносился сорбифер дурулес. В группе пациентов, принимавших этот препарат, у 2 (11,1%) человек только в конце лечения отмечалась диарея, что совпало с планировавшиеся отменой терапии. Появления симптомов, которые можно было бы связать с побочными эффектами препаратов, в других группах, не отмечалось.
При этом все пациенты отмечали хорошую переносимость ферро-фольгаммы. Таким, образом, все сказанное можно схематично суммировать в таблице 8.

Таблица 8. Преимущества каждого из изучавшихся железосодержащих препаратов

 

ФП

ФФ

С

в процессе лечения

Переносимость

 

++

 

Клиническая эффективность

 

++

++

Скорость (длительность) нарастания Hb

 

++

+

Прирост количества эритроцитов

 

++

++

Прирост сывороточного железа

 

++

 

Прирост НТЖ

++

±

++

Прирост ферритина сыворотки/эритроцитов

 

±

±

Снижение ОЖСС

 

±

++

стабильность достигнутого эффекта или продолжение благоприятной динамики после прекращения лечения

Hb

 

++

 

Эритроциты

 

++

++

Цветовой показатель

 

++

++

Сывороточное железо

 

++

++

НТЖ

 

++

++

Ферритин сыворотки

 

 

 

ОЖСС

++

+++

++

Примечание:

+

-

некоторое преимущество;

 

++

-

наличие преимущества по данному показателю;

 

+++

-

значительное преимущество;

 

±

-

можно рассматривать как преимущество при использовании определенных рассуждений

Из приведенной таблицы наглядно видно, что наибольшим числом достоинств обладает ферро-фольгамма. Правда, все, что касается обеспечения депо и состояния транспорта железа к тканям, то динамика (или ее отсутствие) этих показателей может рассматриваться как положительная лишь при сопоставлении со скоростью нарастания гемоглобина. Можно высказать мнение, что быстрая утилизация железа в качестве субстрата гемопоэза сопряжена с замедленной положительной динамикой показателей его транспорта и накопления. Особо обращает на себя внимание, что после прекращения терапии современными комбинированными железосодержащими препаратами большинство достигнутых благоприятных изменений в ферростатусе не только не регрессировали, но даже в некоторых случаях продолжали нарастать.

В заключении следует указать, что комбинированный препарат ферро-фольгамма, а также медленно абсорбирующийся сорбифер дурулес в короткий срок обеспечивают регресс клинических симптомов железодефицитной анемии и быстрое нарастание уровня гемоглобина даже при относительно непродолжительном лечении.

Среди больных, принимавших ферро-фольгамму, не было отмечено побочных эффектов, что позволяет говорить о хорошей переносимости данного препарата.

Сорбифер дурулес переносится хуже, что, однако, при использованной схеме терапии не потребовало отмены препарата или коррекции дозы. Самая низкая скорость прироста гемоглобина, наибольшая длительность терапии до достижения целевого уровня гемоглобина и худшая переносимость лечения отмечены при применении ферроплекса.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем