Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРОСТОЕ РЕШЕНИЕ СЛОЖНЫХ ПРОБЛЕМ:
ФОКУС НА ПРОФИЛАКТИКУ

А.Л. Верткин, И.В. Галкин, И.С. Родюкова

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции как в распространенности, так и в структуре смертности населения в стране. По данным коллегии Минздравсоцразвития РФ в 2008 каждый второй россиянин умирает от болезней сердца и сосудов (рис. 1).

Общее состояние здоровья населения

Рисунок 1. Общее состояние здоровья населения

Подобная ситуация наблюдается не только в целом по России, но и в отдельно взятом округе такого крупного мегаполиса как Москва с развитой системой здравоохранения и достаточно высоким уровнем жизни (рис. 2).

Частота кардиоваскулярных заболеваний в миллионном округе Москвы
Рисунок 2.
Частота кардиоваскулярных заболеваний в миллионном округе Москвы

На всех этапах оказания медицинской помощи врач видит лишь верхушку «айсберга» сосудистых заболеваний, то есть их исходы: инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В то же время эти заболевания можно существенно уменьшить, если по примеру всего мирового сообщества большее внимание уделить профилактике (рис. 3).

Роль профилактики
Рисунок 3.
Роль профилактики

Как известно, концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) основывается на нескольких факторах риска: немодифицированным, на которые повлиять невозможно (возраст, мужской пол и наследственность) и модифицированным, которые можно видиоизменить (курение, артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет).
В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов, Европейского общества кардиологов и Европейского общества по атеросклерозу по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) для выявления высокого риска у пациентов могут использоваться различные шкалы, в том числе наиболее популярная шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, рис. 4), которая отражает 10-летний риск возникновения фатального сосудистого события (инфаркт, инсульт).

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)
Рисунок 4.
Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation)

Эта шкала позволяет не только оценить риск ССЗ, но и эффективность проводимых мероприятий включающих отказ от курения, снижение потребления животных жиров и увеличение потребления ненасыщенных жиров, увеличение рациона свежих овощей и фруктов, умеренные физические нагрузки (не менее 30 минут ходьбы ежедневно), достижение «целевого» уровня артериального давления (АД) менее 140/90 мм.рт.ст., нормализация липидного обмена и достижение идеальной массы тела (ИМТ < 25, объем талии у мужчин менее 94 см, у женщин – менее 80 см).

В то же время, как показали результаты крупномасштабных исследований (BDT, HOT, PHS, PPP, TPT, WHS), чтобы предотвратить каждый 4-й инфаркт у пациентов из группы риска и уменьшить развитие любого сосудистого события на 15% (р=0,001) необходимо применение препаратов, содержащих ацетилсалициловою кислоту.

Небезинтересным является и тот факт, что во многих этих исследованиях участвовали здоровые врачи (BDT: Британское Исследование Здоровья Врачей, 1988., PHS: Исследование Здоровья Врачей US, 1989), что лишний раз подтверждает высокую актуальность избранного направления. История применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) начинается в 1897 году, когда Felix Hoffman, сотрудник компании Bayer, желая помочь своему отцу, страдающему ревматоидным артритом, разработал методику ее промышленного синтеза. Через несколько лет в этой же компании был впервые выпущен препарата АСК под торговым названием аспирин. С тех пор аспирин прочно завоевал доверие и признание врачей и пациентов и даже внесен в книгу рекордов Гиннеса, как самый популярный анальгетик. С конца 70-х годов аспирин стали применять в качестве препарата для эффективной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В ходе исследования здоровья 39 876 женщин старше 45 лет (WHS – Women Health Study) терапия Аспирином® Кардио (компания Байер Шеринг Фарма), в дозировке 100 мг в течение 10 лет способствовала снижению риска первичного сосудистого события на 9%, всех инсультов – на 17% – и ишемических инсультов – на 24%. У женщин более старшей возрастной категории (>65 лет) на фоне лечения частота общих сосудистых событий снижалась более значительно (26%), а ишемических инсультов и инфарктов миокарда на 30% и 34%, соответственно (р<0,05).
При этом Аспирин® Кардио продемонстрировал хорошую переносимость со стороны желудочно-кишечного тракта и отсутствие увеличения частоты геморрагических инфарктов.

Применение низкодозированных форм АСК также позволяет уменьшить риск первичных и повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией, а его совместное применение со статинами в случаях гиперлипидемии – уменьшает прогрессирование атеросклеротической бляшки. Таким образом, первичная профилактика ССЗ включает в себя не только модификацию факторов риска, но и обязательно назначение аспирина.

Самый известный, исследованный, признанный врачами и пациентами всего мира является препарат компании Байер – Аспирин® Кардио. Аспирин® Кардио – это препарат, который был специально создан для целей профилактики атеросклероза.

Благодаря своим оптимальным дозировкам ацетилсалициловой кислоты 100 и 300 мг, достигается наиболее сильный антитромбоцитарный эффект, но в то же время снижается вероятность неблагоприятных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. К тому же Аспирин® Кардио является еще и уникальным препаратом, благодаря наличию специально разработанной многослойной кислотоустойчивой лаковой оболочки, которая обеспечивает точное высвобождение ацетилсалициловой кислоты в тонком кишечнике. Таким образом обеспечивается надежная защита слизистой желудка, даже у пациентов с язвенной болезнью (не в острой фазе) и пожилого возраста (старше 65 лет).

Итак, имея в руках столь действенный инструмент, а также принимая во внимание значительно изменившиеся условия функционирования первичного звена здравоохранения, логично полагать, что участковая медицинская служба должна и обязана в сложившейся эпидемиологической обстановки заниматься первичной профилактикой ССЗ. С этой целью в Москве согласно решению городской Думы и Правительства должны повсеместно создаваться кабинеты доврачебного контроля (КДК) в поликлиниках. Однако, по проведенным опросам большинство москвичей не знают о возможности обследоваться, остальные – не имеют времени для посещения поликлиники, некоторые считают себя здоровыми и не принимают участие в профилактических осмотрах. Что же необходимо предпринять по изменению ситуации?

Эксперты Американской ассоциации сердца решение данного вопроса видят в активном выявлении пациентов, оценки их общего состояния здоровья, создание инструментов для их обучения, индивидуальных протоколов здоровья и организации лечения (AHA, 2008). Ведение подобных пациентов осуществляется на основании правила трех «Т» (рис. 5).

Правило три «Т» (рекомендации АНА/АСА, 2008)
Рисунок 5.
Правило три «Т» (рекомендации АНА/АСА, 2008)

В предыдущих публикациях было отмечено, что на поликлинического врача в России сегодня, среди неутратившего силу диалога с больным, возложены обязанности заполнения важной первичной медицинской документации, не считая бланки, заполняемые медицинской сестрой, среди которых достаточно затруднительно найти эту свободную от административных обязательств минуту, когда нужно рассказать, пришедшему на прием человеку, о его болезни, ее проявлениях и последствиях. В какой-то мере возникшую нишу заполнили школы для пациентов, организуемые во многих поликлиниках.

Однако, поликлинический прием это только одна сторона вопроса. А как быть с потенциальными пациентами, работающими на предпри-ятиях, в НИИ, ВУЗах и др. В качестве примера, в одном из миллионных округов Москвы более 1000 крупных и почти 20000 малых предприятий, более 20 ВУЗов и др. с огромным числом сотрудников. Все это послужило поводом для создания совместного проекта администрации округа и клиники медицинского университета по профилактике ССЗ и выявлению коморбидных состояний у пациентов с факторами риска. Задачами данного проекта являлись:

  • Выявление факторов риска у лиц от 35 до 55 лет
  • Выявление коморбидного фона и его лечение
  • Коррекция факторов риска
  • Назначение лечения
  • Рекомендации по диете
  • Дополнительное обследование
  • Обучение пациентов
  • Обучение врачей

Для организации работы были выделены сотрудники кафедры для приема пациентов групп риска в КДК, созданы карты обследования, приглашения на школу, паспорт здоровья пациента, написана программа для цикла усовершенствования врачей по «Фармакотерапии социально значимых заболеваний» (144 часа), проведена подготовка к проведению школ пациентов, создана программа по информированности о факторах риска и заболеваниях на окружном телевидении и др.

С момента начала в проект, включено 10 участковых поликлиник, 2 многопрофильных стационара и 1 промышленное предприятие (схема 1).

Организация работы в КДК
Схема 1.
Организация работы в КДК

В результате осмотра врачом в КДК пациент получает не только результаты лабораторных анализов, но и полноценный терапевтический
осмотр (схема 2).

Оптимизация работы КДК в поликлинике
Схема 2.
Оптимизация работы КДК в поликлинике

Подобная схема работы была внедрена и на производстве. Для этого был оборудован кабинет в медицинском пункте крупного завода, установлен портативный анализатор глюкозы Contour TS, позволяющих без код-чипов в течение 1-2 минут определить уровень необходимых параметров, холестерина Accutrend GC, диагностических экспресс-тестов Эйкон для выявления (Acon Biotech Co, Ltd).

Также кабинет был оснащен ростомером, весами, необходимыми анкетами и картами пациента. Кроме того, был создан и выпущен информационный бюллетень по факторам риска и коморбидным заболеваниям и распространен среди рабочих завода.

Аналогичным образом для сравнения были обследованы пациенты в многопрофильном стационаре в 7 отделениях двух стационаров САО: 3-х терапевтических, 1-ом кардиологическом, 2-х хирургических и 1-ом урологическом. В исследование были включены мужчины и женщины от 35 до 55 лет согласно рекомендациям ВОЗ по профилактике ССЗ и созданному протоколу исследования.

Всего в поликлиниках было обследовано 172 пациентов, мужчин 43 чел (25%), женщин 129 (75%). Средний возраст мужчин — 45,6, женщин — 48,0 лет. Большинство пациентов КДК (37%) целью посещения поликлиники назвали консультацию специалиста, в 27% — диспансеризацию, в 24% — визит к терапевту и 12% — получение листка нетрудоспособности. Треть пациентов КДК — были не работающие домохозяйки и треть — служащие, 11% — составляли рабочие, остальные профессии были представлены в незначительном проценте случаев. Около 30% пациентов не наблюдаются у врачей и не проходят диспансеризацию, более половины обращаются в поликлинику от случая к случаю, в то время как лишь 10% от всех обследуемых не имели проблем со здоровьем.

Схожая картина наблюдалась и на предприятии, где было обследовано 108 человек, мужчин 23 чел (21,3%), женщин — 85 человек (79,7%), средний возраст которых составлял 48,4 лет. Также как и в КДК наблюдался низкий процент постоянного наблюдения врача (только 18% обследованных), в то время как процент практически здоровых людей был еще меньше, чем в поликлинике (только 7 человек из 108).

Всего в стационаре было обследовано 76 больных. Большинство пациентов, независимо от места работы, социального статуса и наличия заболеваний не наблюдаются в поликлинике по месту жительства и о факторах риска ССЗ ничего не знают. Вместе с тем, при опросе многие предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и стороны сердечно-сосудистой и нервной системы, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 6).

Жалобы пациентов
Рисунок 6.
Жалобы пациентов

Более 70% опрошенных указали на наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы у близких родственников. Среди заболеваний лидирует артериальная гипертония (41,9% пациентов КДК и стационара, 32% — на предприятии), на втором месте стоят заболевания суставов, повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет каждый пятый пациент в КДК и в стационаре, в 14 % — рабочие предприятия. Более половины пациентов мужского пола на заводе и в стационаре имеют проявления алкогольной поливисцеропатии, курят, соответственно, 94% и 79%.

Среди обратившихся в КДК больше половины курильщики (64%). Вопреки традиционному взгляду, согласно которого сердечно-сосудистые заболевания считаются «мужскими» болезнями, тем не менее 53% смертей из общего числа острых сосудистых катастроф происходят у женщин. Тем не менее, большая часть данных по первичной профилактике получена в исследованиях на мужчинах.

В нашем исследовании большинство обследуемых лиц составляли женщины, имеющие факторы риска ИБС и, в частности артериальную гипертонию. В этом плане необходимо привести данные исследования здоровья 93676 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет (WHS), продолжавшееся более 10 лет и завершившееся в 2009 году. Согласно данному исследованию аспирин снижает развития первичных сердечно-сосудистых событий у женщин — 65 лет (p=0.008), в частности на 34% — первичного инфаркта миокарда (p=0.04), на 30% — ишемического инсульта (p=0.05) и на 22% — частоты всех инсультов (p=0.13). В другом мета-анализе (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994) показано, что применение низкодозовых режимов назначения аспирина сопровождается 20% снижением повторным сосудистых событий (p<0.00001) у пациентов с артериальной гипертонией.

Эти и другие данные позволили американкой кардиологической ассоциации рекомендовать аспирин, в качестве единственного антитромботического препарата для предотвращения сердечно-сосудистых событий у пациентов с артериальной гипертонией. Эти данные с учетом многочисленных доказательств высокой безопасности кишечнорастворимой формы — Аспирин® Кардио позволили рекомендовать его всем пациентам с факторами риска ИБС, принявшим участие в нашем исследовании.

Таким образом, проведенное на 3 этапах оказания медицинской помощи исследование позволило выявить пациентов с наличием высокого риска развития ИБС и артериальной гипертонией. Вместе с тем была выявлена низкая информированность пациентов о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, недостаточность профилактических мер по выявлению и предотвращению их частоты.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем