Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Острые поражения гастродуоденальной слизистой оболочки в терапевтической клинике:
какие интервенции эффективны и безопасны

Наумов Антон Вячеславович*
(к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии
и скорой медицинской помощи МГМСУ),
Комаровский Андрей Николаевич**
(врач хирург, медицинский центр «Неболит»),

Шарковская Ольга Леонидовна***
(аспирант кафедры клинической фармакологии,
фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ),  

* - ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический
университет Россоцздрава, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1

** - Медицинский центр «Неболит», Москва

*** - Городская клиническая больнице № 81
Департамента Здравоохранения города Москвы

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ являются распространенной проблемой общесоматической практики, приобретя особую актуальность в последнее десятилетие. Это обусловлено, по крайней мере, двумя важными причинами: резкого увеличения числа больных с острыми и хроническими кардиоваскулярными заболеваниями и больных с хроническим болевым синдромом, нуждающихся в периодическом приеме НПВП.

Нельзя не учитывать и агрессивный характер современной фармакотерапии, необходимой пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями. Отсутствие адекватного клинического мониторинга фармакотерапии, а также игнорирование высокого риска развития эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки ЖКТ приводит к лавинообразному нарастанию числа данных состояний, в практике большинства специалистов.

В целом следует выделить основные факторы эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в терапевтической клинике:

  • Дестабилизация кардиоваскулярной патологии
  • Прием антикоагулянтов и антиагрегантов
  • Прием НПВП, особенно у лиц с соматической коморбидностью
  • Длительная иммобилизация.

ЭРОЗИВНО – ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ У БОЛЬНЫХ С КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют 11-44 % от всех кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и сопровождаются высокой летальностью.

В особо худшем положении находятся пожилые и больные с осложненными формами ССЗ (Маев И.В. и соавт., 2007; Верткин А.Л. и соавт., 2008), у которых ЖКК являются непосредственной причиной смерти в 33-40 % случаев (для сравнения: при кровотечении на фоне пептической язвенной болезни летальность при ЖКК не превышает 10% (Rockall N.A. et al., 1995)). Более того, у пожилых больных в 16% смертельные ЖКК не диагностируются при жизни [1]

Высокий риск ЖКК традиционно связывают с длительным приемом антиагрегантов и антикоагулянтов с целью вторичной профилактики ССЗ [2]. Установлено, что частоту возникновения ЖКК в 2-3 раза увеличивает длительный прием даже «малых» (50–100 мг) доз ацетилсалициловой кислоты [3].

Основной причиной высокого риска ЖКК, помимо возраста, является внезапное ухудшение или обострение хронических форм ИБС, приводящей к прогрессированию сердечной недостаточности [1]. Возникающая при этом ишемия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает относительную гиперацидность желудка, на фоне которой может развиться острые эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) с ЖКК. По данным аутопсий, ЭЯП развиваются не менее, чем у 10% больных с первичным инфарктом миокарда и у 54% - с повторным (С.В.Колобов и соавт., 2003).
В рамках популяционного исследования нами были проанализированы все летальные исходы от ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе, осложненные ЖКК, в территориальном многопрофильном стационаре в течение 2006 года. Среди 243 летальных исходов от ИБС отмечено: 142 случая - от острых форм ИБС (80 мужчин и 62 женщины, в возрасте 72,1±5,19 лет) и 101 случай - от хронической ИБС: (55 мужчин и 46 женщин, в возрасте 78,3±7,51 лет).

По данным аутопсии общее количество острых ЭЯП гастродуоденальной слизистой оболочки, среди больных с ИБС, было выявлено у 68 (28%) больных, в возрасте 72,1±5,19 лет. В 39,7% наблюдениях ЭЯП были осложненны ЖКК. У больных, умерших от инфаркта миокарда, острые ЭЯП отмечены в 34  наблюдениях (23,9%), из них ЖКК диагностированы у 44,1% больных.

У больных перенесших инфаркт миокарда и умерших от хронической сердечной недостаточности (ХСН), ЭЯП были выявлены в 34 случаях (33,7%). При этом ЖКК верифицированы у 35,3% больных.  

Таким образом, у умерших больных с ИБС острые ЭЯП встречалась в 28 % случаев, причем в 40 % они осложнялись развитием ЖКК. ЭЯП встречались почти у трети больных ХСН в результате перенесенного инфаркта миокарда и в четверти случаев – при остром инфаркте миокарда (ОИМ). Частота ЖКК несколько выше (44,1%) отмечалась при ОИМ по сравнению с больными с постинфарктным кардиосклерозом (35,3%). В тоже время другой собственный клинико-морфологический анализ продемонстрировал, что сама по себе язвенная болезнь осложняется ЖКК лишь в 8–10% случаев.

Механизм развития ЭЯП у больных с обострением ИБС в целом отражает известный патогенез «стрессового» поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у критически больных, который практически не зависит от особенностей основного заболевания. Установлено, что ЭЯП развиваются в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции: секреции бикарбоната, муцина, пролиферации эпителия [4].

У части больных, особенно при длительной иммобилизации — развитию ЭЯП могут способствовать и другие факторы агрессии, такие как дуодено-гастральный желчный рефлюкс и гастропарез [5]. У больных, перенесших оперативное вмешательство, в развитии ЭЯП также нельзя исключить влияние гипопротеинемии, анемии, резорбции эндотоксинов, а также — последствий анестезии. Тем не менее, многие исследователи настаивают на необходимости рассматривать ЭЯП как острое, ассоциированное с гиперацидностью повреждение гастродуоденальной слизистой, при котором первичным этиологическим фактором является не хеликобактерный гастрит, как при пептической язве, не длительный прием противовоспалительных препаратов, как при НПВП-гастропатии, а тяжелое заболевание [6]. Тяжелое заболевание, приводит к гипотонии, ишемии гастродуоденальной слизистой, которая в свою очередь вызывает обратную диффузию Н+, ацидоз, истощение буферных систем, гибель клеток эпителия, результирующие в повреждение целостности слизистой оболочки.

При этом, риск ЖКК у больных ИБС является кумулятивным, включающим как острые, так и хронические ишемические поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, а также НПВП–гастропатию.

НПВП – ГАСТРОПАТИЯ В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Известно, что частота ЖКК у пациентов с НПВП-гастропатией составляет 10—15% и кровотечения сопряжены с высоким риском летального исхода, который обусловлен известными трудностями в ранней диагностике и профилактике гастродуоденального поражения. Известно, что НПВП-гастропатия:

  • не приводит к появлению таких специфичных жалоб, как голодная боль;
  • развивается внезапно и может быть спрогнозирована только по совокупности факторов риска;
  • сопряжена с диагностическими трудностями cубъективного генеза: на практике связь поражения желудка или ЖКК с приемом НПВП часто упускают

В одном из наших многоцентровом исследовании, посвященном оценке ведения пациентов с болевым синдромом в практике врачей терапевтических специальностей, на конец октября 2009 г. было проанализировано 950 пациентов из Москвы, Московской области, Воронежа, Астрахани, Липецка, Санкт-Петеребурга, Ставрополя, Зеленокумска, Георгиевска, Кисловодска, Белгорода, Сочи, Богородска, Сергача, Н. Новгорода, Лысково, Иванова, Тулы. Данные пациенты наблюдались у 275 врачей различных специальностей. Средний возраст пациентов составил 52,6 года [Me: 25 - 75‰]. Среди пациентов было 33,2% мужчин и 66,8% женщин. В структуре коморбидности у 44% пациентов была артериальная гипертония; в 16% - различные формы ИБС; сахарный диабет 2 типа  – в 7,8% случаев. Следует отметить, что ряд больных – 187 (19,7%) – имели боль множественной локализации (боль в суставах и в нижней части спины – как наиболее частое сочетание).

При этом наиболее частой локализацией боли в 576 случаях (60,6%) была спина. Среди частых причин были дорсопатии, остеопоротические переломы позвонков, грыжи межпозвоночного диска. Второй по частоте была локализация боли в суставах у 297 больных (31,3%), причем в 83,5% случаев – обусловленная остеоартритом.

Из опрошенных нами врачей лишь 167 (60,7%) считают необходимым осуществлять клинический мониторинг нежелательных эффектов при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При этом лишь 444 (46,7%) пациента считают целесообразным контроль лечащего врача за возникновением побочных эффектов терапии НПВП.

Большинство клинических ситуаций (321 – 33,8%) в качестве клинического мониторинга терапии НПВП был выполнен  общий анализ крови, практически во всех случаях причина не объяснена, а трактовка результатов в историях (амбулаторных и стационарных) отражена не была (рис. 1). Крайне редко врачи назначали общий анализ мочи (159 – 16,7%), ЭКГ – 30 (3,2%). Во всех случаях врачи не контролировали биохимические показатели крови. Лишь в 7 случаях (0,7%) врачи уделяли особое внимание мониторингу артериального давления.

При дополнительном опросе врачей, мы выяснили, что большинство из них считают необходимым отслеживать лишь возникновение НПВП–гастропатии.

В 132 случаях (13,9%) в историях болезни была констатирована НПВП–гастропатия, которая у 37 пациентов (28,03%) осложнилась ЖКК. Во всех случаях была выполнена фиброгастродуоденоскопия, и были обнаружены эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У этих больных до возникновения ЖКК жалоб со стороны ЖКТ не наблюдалось. Здесь представлены лишь случаи, в которых указание на возникшее осложнение было занесено в историю болезни. В данном анализе установить истинную частоту данного не желательного эффекта не представляется возможным, поскольку, как известно, большинство случаев НПВП–гастропатии протекает бессимптомно.

У всех больных выявлена соматическая патология (рис. 1). Во всех случаях это была кардиоваскулярная патология, а в 39,4% случаях в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. 

Рис. 1. Структура соматической патологии у пациентов с НПВП – гастропатией
Рис. 1. Структура соматической патологии у пациентов с НПВП – гастропатией

В 69 (52,3%) выявленных ситуациях НПВП–гастропатия проявлялась наличием жалоб на диспепсию.

В остальных случаях у каждого пациента имелось 4,25±1,8 факторов риска (ФР) гастропатии. Структура факторов риска представлена в табл. 1. Ни в одном случае в историях болезни и амбулаторных картах не было отдельных записей, содержащих анализ риска возникновения НПВП–гастропатии.

Таблица 1. Структура факторов риска НПВП-гастропатии

Установленные ФР

Вероятные ФР

Факторы риска

Число пациентов

Факторы риска

Число пациентов

Возраст старше 60 лет

232 (24,4%)

Ревматоидный артрит

38 (4%)

Гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе

223 (23,5%)

Женский пол

635 (66,8%)

Сопутствующие заболевания и синдромы

602 (63,4%)

Курение

275 (28,9%)

Сочетанный прием НПВП и антикоагулянтов

52 (5,5%)

Злоупотребление алкоголем

116 (12,2%)

Сочетанный прием НПВП и ГКС

107 (11,3%)

инфекция Helicobacter pylori

? -

Сочетанный прием нескольких НПВП

328 (34,5%)

 

 

Прием высоких доз НПВП

87 (9,2%)

Прием НПВП менее 3 мес

591 (62,2%)

Прием неселективных НПВП

828 (87,2%)

Следует особо подчеркнуть, что для профилактики НПВП–гастропатии ингибиторы протонной помпы назначались лишь 42 больным (4,4% из всех наблюдений), причем лишь 3 больным из числа тех, у кого возникла НПВП–гастропатия.

Из включенных в исследование пациентов лишь у 16 (1,7%) факторы риска НПВП–гастропатии не обнаружены. Следовательно, в проведении профилактики НПВП–гастропатии (в соответствии с большинством рекомендаций) нуждались 934 пациента. На рис. 2 продемонстрирована разница между реальным проведением профилактики НПВП–гастропатии и необходимой.

Рис. 2. Разница между реальным и необходимым назначением профилактики НПВП – гастропатии.

Рис. 2. Разница между реальным
и необходимым назначением профилактики НПВП – гастропатии.

В целом, симптоматические побочные эффекты поражения ЖКТ на фоне терапии НПВП наблюдаются у 30-40% больных, и в 5-15% случаев могут являться причиной отмены лечения уже в течение первых 6 месяцев. В остальных случаях диспепсия не сопровождается эрозивно-язвенными изменениями гастродуоденальной слизистой, хотя и снижает толерантность слизистой оболочки и существенно увеличивает риск кровотечения. Нередко НПВП–гастропатия вообще не сопровождается развитием каких-либо жалоб, предшествующих тяжелому поражению ЖКТ или кровотечению. Таким образом, наибольшее клиническое значение имеет ассоциированное с НПВП эрозивно-язвенное поражение верхних отделов ЖКТ — желудка или ДПК (НПВП–гастропатия), которое может стать причиной ЖКК и летального исхода, особенно у лиц с кардиоваскулярной патологией.

Установлено, что антисекреторная терапия, позволяющая увеличить рН содержимого желудка до 5,0–7,0 ед. в течение периода активного влияния факторов риска снижает вероятность ЖКК у больных как минимум на 50% и позволяет инициировать активную эпителизацию ЭЯП. Адекватная антисекреторная терапия позволяет решить как минимум три задачи:

  • прекратить активное кровотечение;
  • предотвратить рецидив кровотечения;
  • предотвратить ЖКК в принципе.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЭЯП В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Способность антисекреторной терапии влиять на объем активного кровотечения и предотвращать его рецидивы основана на их способности устойчиво сдвигать рН содержимого желудка в щелочную сторону, что блокирует лизис свежих тромбов и таким образом, обеспечивает полноценный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Другой механизм действия представляется особенно важным для пациентов с обострением ИБС, страдающих от нарастающего снижения сократительной способности миокарда, гипотонии и длительной ишемии гастродуоденальной слизистой. Этот механизм заключается в прекращении, при условии раннего назначения антисекреторной терапии, влияния длительной пептической агрессии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Доказательства необходимости как можно более раннего назначения адекватной антисекреторной терапии были получены в уже упомянутом, уникальном клинико-морфологическом исследовании, проведенном С.В. Колобовым и соавторами (2003). При иммуноморфологическом исследовании авторы обнаружили, что у пациентов с ОИМ имеют место тяжелые нарушения микроциркуляции и угнетение пролиферации эпителия слизистой оболочки желудка и ДПК.

При этом продукция соляной кислоты нисколько не уменьшается и приводит к стабильному уменьшению рН содержимого желудка в острейшем периоде ОИМ.
Доказано, что профилактика эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту развития нозокомиальной пневмонии [7].

Применение быстродействующих антацидов не эффективно – при взаимодействии с соляной кислотой они образуют углекислоту, что вследствие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею, а также может быть причиной вторичного увеличения выделения соляной кислоты. Кроме того, все антацидные средства не имеют антипепсиновой активности и не снижают секрецию соляной кислоты, следовательно, не эффективны при кровотечении из стресс-язв и эрозий.

Во всех сравнительных исследованиях эффективности ингибиторов протонной помпы (ИПП) и блокаторов Н2-рецепторов, достоверно показано большее положительное влияние именно ИПП.
В рамках Кокрановского [8]мета-анализа о роли ИПП (принимаемых внутрь или внутривенно) в лечении язвенного кровотечения оценивались такие параметры, как повторное кровотечение, необходимость ургентного оперативного лечения и смертность. Эффективность ИПП сравнивалась с антагонистами Н2-рецепторов и плацебо. Результаты мета-анализа свидетельствуют, что ИПП в большей степени, чем антагонисты Н2-рецепторов и плацебо, снижают вероятность повторного кровотечения и необходимость ургентного оперативного лечения.

Ингибиторы протонной помпы сегодня являются самыми мощными анти­секреторными препаратами и при этом характеризуются безопасностью и удобством применения [6].
ИПП имеют единый механизм действия, сравнимый по клиническому эффекту, но различаются по скорости и особенностям активации в зависимости от внутриклеточного рН (так называемая рН-селективность), продолжительности и выраженности кислотоснижающего эффекта, особенностям метаболизма в системе цитохрома Р450, побочным эффектам и профилю безопасности.
Наилучшие результаты по переносимости среди ИПП показывает пантопразол: при его приеме незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов.

Пантопразол снижает уровень базальной и стимулированной (независимо от вида раздражителя) секреции соляной кислоты в желудке. Известно, что пантопразол, единственный из всех ИПП, вызывает необратимую блокаду протоновой помпы, а не временное прерывание химической связи, при этом кислотность восстанавливается за счет синтеза новых протоновых помп. Тем не менее, подавление секреции соляной кислоты сохраняется примерно в течение трех суток. Это обусловлено достижением определенного баланса между количеством вновь синтезируемых молекул протонных помп и количеством уже ингибированных молекул.

Пантопрозол обладает постоянной линейной предсказуемой фармакокинетикой. При удвоении дозы ИПП, имеющих нелинейную фармакокинетику, их концентрация в сыворотке крови будет либо ниже, либо выше ожидаемой, т.е. она непредсказуема. Это может привести к неадекватному контролю секреции кислоты или оказать влияние на безопасность использования препарата.
До последнего времени было принято считать, что терапия, направленная на подавление продукции соляной кислоты, не может оказать позитивного действия при желудочно-кишечном кровотечении, так как она не позволяет достигнуть нейтральных значений рН, необходимых для обеспечения физиологического гемостаза. Появление в клинической практике пантопразола, который может быть применен в достаточно большой дозе при его внутривенном введении, может изменить эту ситуацию.

Пантопразол метаболизируется в печени, преимущественно с участием ферментов, входящих в цитохромную систему Р-450. Клинические исследования, в которых изучалось возможное взаимодействие пантопразола с другими препаратами, метаболизируемыми в цитохромной системе Р-450, не выявили необходимости корректировки дозы пантопразола при его применении совместно с другими лекарственными препаратами (в т.ч. препаратов для лечения ССЗ). В отличие от омепразола и ланзопразола, пантопразол значительно меньше взаимодействует с системой цитохрома Р450, поэтому характеризуется минимальным риском межлекарственных взаимодействий.

Пантопразол незначительно влияет на детоксикационную функцию печени, что позволяет использовать его при многих сопутствующих заболеваниях. Фармакокинетика данного препарата практически не отличается в разных возрастных группах. Следует отметить и факт отсутствия влияния на фармакокинетику пантопразола приема антацидов и пищи, в то время как фармакокинетика омепразола и ланзопразола может существенно меняться при их приеме – пациент должен принимать эти препараты за 30-60 мин до еды.

Заключение:
Таким образом, высокий риск ЭЯП и ЖКК у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, хроническим болевым синдромом и периодическим приемом НПВП, с длительной иммобилизацией, требует повышенного внимания врача и проведение профилактических мероприятий.
Наиболее эффективным и доказанным является назначение ингибиторов протонной помпы. Учитывая риск полипрагмазии, а также особенности фармакокинетики у лиц старшей возрастной группы с соматическими заболеваниями, наиболее эффективным и безопасным препаратом из этой группы может явиться пантопразол.

 

Список литературы:

  • Зайратьянц О.В. Годовой  отчет Московского городского центра патологоанатомических исследований, 2006
  • Al-Mallah MBazari RNJankowski MHudson MP. Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes// J Thromb Thrombolysis. 2007 Feb;23(1):51-5.
  • Taylor D.W., Barnett H.J.M., Haynes R.B., Ferguson G.G., Sackett D.L., Thorpe K.E., et al. for the ASA and Carotid Endarterectomy (ACE) Trial Collaborators. Low-dose and high-dose acetylsalicylic acid for patients undergoing carotid endarterectomy: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:2179—84.
  • Geus WP, Lamers CB. Intravenous gastric acid inhibition for stress ulcers and bleeding peptic ulcers. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999 Dec 11;143(50):2514-8.
  • C. L. Bardes, M.E. Charlson. Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Patients. The New England J of Medicine Volume 331 Number 1:51-53
  • Frilling B, Schiele R, Gitt AK, et al; Maximal Individual Therapy in Acute Myocardial Infarction Study Group. Too little aspirin for secondary prevention after acute myocardial infarction in patients at high risk for cardiovascular events: Results from the MITRA study. Am Heart J. 2004;148(2):306-311
  • Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996; 275: 308–14.
  • Leontiadis GI, McIntyre L, Sharma VK, et al. Proton pump inhibitors (PPI) in the treatment of peptic ulcer bleeding: a Cochrane Collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol. 2003;98:S49

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем