Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Интересными являются и данные по частоте приступов мигрени в зависимости от дня недели (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7). Автором было отмечено, что именно понедельник является самым тяжелым днем, а в субботу развивается меньше всего приступов за неделю.
А.Б. Данилов выделяет следующие триггеры или провоцирующие факторы мигрени: пища, стресс и тревога, сон, гормональные изменения, физические и факторы окружающей среды (рис. 6).

Рис. 6 Триггерные факторы мигрени

Вопросы и ответы Классическая схема развития мигрени следующая:

продромальный период (1-3 часа) => период ауры (не более 1 часа) => приступ (4-72 часа) => постдрома (не более 24 часов). Однако на самом деле вариантов здесь много. Продромальный период и его симптомы могут продолжаться дольше, чем симптомы ауры. Симптомы ауры могут возникать в самом начале приступа, однако, возможны и другие, самые разные варианты.
Диагноз мигрени устанавливается по диагностическому опроснику «ID Migraine»: Если пациент ответил “ДА” на 2 из 3 вопросов, то вероятность постановки правильного диагноза составляет 93%.

К сожалению, в лечении мигрени не достигнуто удовлетворительного состояния во многих странах мира, в том числе и в России. На основе популяционных исследований [3], в США проанализированы общие расходы на 22 миллиона пациентов с мигренью в возрасте от 20 до 65 лет – общая сумма составила 14,4 миллиарда долларов в год. Прямые расходы (медикаментозные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составили около 1 миллиарда долларов. Тогда как непрямые расходы (потеря рабочих дней, снижение эффективности на работе и т.п.) превысили 3 миллиарда долларов. В Европе общая сумма, затрачиваемая на 1 приступ мигрени, составила 579 евро, или 27 миллиардов евро на 41 миллион потери от дней нетрудоспособности.

Еще в XVIII–XIX столетии мигрень считалась модной среди женщин высших слоев общества, а для ее профилактики рекомендовали носить головные уборы. Дело в том, что шляпки с вуалью надежно защищали головы изнеженных барышень от яркого солнечного света — одного из важных провоцирующих факторов мигрени

Но еще намного раньше для того, чтобы избавиться от невыносимой головной боли голову разрубали (Богиня Афина-Паллада вышла на свет из головы Зевса громовержца, который приказал разрубить себе голову, чтобы избавиться от сильной головной боли). Наши предки верили, что через отверстия злой дух должен был покинуть организм.

Лечение мигрени является не простой задачей. Основную трудность представляет распространенность самолечения. Так, если пациент для своего облегчения принимает безрецептурный обезболивающий препарат, то постепенно эффективность его снижается, соответственно доза принимаемого препарата растет. Потом лекарство начинают принимать заранее, еще до возникновения головной боли. Со временем развивается головная боль на фоне приема препарата. И как только пациент пытается отказаться от лечения – происходит резкое усиление головной боли (Табеева Г.Р., 2008). Также хорошо известно, что во время приступа мигрени пациент «не может» идти к врачу, когда же приступ прошел, уже «не нужно». 70% больных не удовлетворены назначенным лечением, большинство делают в среднем 6 попыток, пока не найдут эффективный препарат. Пациенты знают все известные «болеутоляющие» средства и, тем не менее, из-за малой эффективности последних – ищут новые!?

В период X-XIX века в Западной и Центральной Европе систематически повторялись отравления при употреблении в пищу муки, загрязненной грибком пурпурной спорыньи. Его распространенность была настолько огромна, что в 1095 году Папа Урбан II основал Орден Святого Антония с целью помощи страдающим от этой болезни, которая получила название Ignis Sager «Огонь Святого Антония».

Оказалось, что в спорынье пурпурной содержится эрготамин (от франц. ergot "спорынья"), при употреблении которой возникают желудочно-кишечные расстройства и ряд др. симптомов.
Но некоторые люди, употребляющие в пищу заражённую спорыньей муку, стали реже страдать головными болями. Как выяснилось позже, эти головные боли были обусловлены мигренью, а эрготамин вошел в клинику, как способ ее лечения.

В 1969 году Anthonу М. с коллегами продемонстрировали впервые тесную связь приступов мигрени со снижением концентрации не только эрготамина, но и серотонина. В начале 80 годов прошлого века были выделены в церебральных сосудах «специфические» 5-НТ-рецепторы, а еще через 10 лет первые агонисты этих рецепторов, получившие название триптаны (серотонин –5-НydroxyTryptamine).

Серотонин является важнейшим веществом, обеспечивающим передачу нервного импульса от одной нервной клетки к другой. Было обнаружено, что во время приступа мигрени в моче пациентов повышается содержание продуктов распада серотонина, в частности 5-гидроксииндоловой кислоты. К серотониновым рецепторам, принимающим участие в развитии мигрени, относятся 5-НТ1В и 5-HT1D рецепторы, представленные в тригеминоваскулярной системе, то есть в окончаниях тройничного нерва и иннервируемых ими сосудах мозга. Во время приступа мигрени имеет место расширение сосудов оболочек, вокруг этих сосудов развивается воспаление. В ответ на воспаление из окончаний тройничного нерва выделяются биологически активные пептиды, которые еще в большей степени усиливают воспаление. Серотониновые 1В-рецепторы  вызывают сужение сосудов оболочек мозга, расширенных во время приступа мигрени, а 1D-рецепторы уменьшают выход из окончаний тройничного нерва пептидов, а также подавляют проведение болевого импульса по тройничному нерву. Активация 1D-серотониновых рецепторов также подавляет тошноту и рвоту.

Современный фармацевтический рынок предлагает широкий выбор средств для лечения приступа мигрени (таб. 1).

Таб. 1 Лекарственные препараты, применяемые для лечения приступа мигрени

В рандомизированном клиническом исследовании, выполненном A. MacGregor и соавт. (2003), было показано, что процент пациентов с мигренью, удовлетворенных применением триптановых препаратов, почти в 2,5 раза выше, чем в группе больных, принимавших для купирования мигренозного приступа безрецептурные препараты анальгетики:

Притом в США триптаны для купирования приступов мигрени применяются в 27 раз чаще, чем в аналогичных случаях по России.

Рис. 7 Применение триптанов для купирования приступов мигрени

«Язык может скрывать истину, а глаза никогда. Встревоженная вопросом истина со дна души на мгновение прыгает в глаза и она - замечена, а вы – пойманы» (М.А. Булгаков).
В чем же причина высокой эффективности триптанов? Ответом является тот факт, что триптаны влияют на все механизмы формирования мигрени: сосудистый и нейрогенный, как центральный, так и периферический:

  • Сосудистый механизм действия

Сужение расширенных церебральных сосудов > Снижение стимуляции болевых рецепторов сосудистой стенки > Уменьшение боли

  • Нейрогенный периферический механизм

Уменьшение нейрогенного воспаления > Уменьшение боли > Нормализация тонуса сосудов

  • Нейрогенный центральный механизм
  • Уменьшение рецидивов головной боли
  • Уменьшение тошноты
  • Уменьшение рвоты
  • Уменьшение фотофобии
  • Уменьшение фонофобии

Известны 2 поколения триптанов:

I поколения – (суматриптан) не проникает через гематоэнцефалический барьер и подавляет возбудимость тройничных нервов только на периферическом уровне и

II поколения – (элетриптан) проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют возбудимость системы тройничных нервов на центральном уровне. Помимо этого все триптаны отличаются и способом доставки (таб. 2).

Таб. 2 Эффективность и форма введения лекарства

Подобные различия обуславливают и фармакокинетические особенности препаратов (таб. 3).

Таб. 3 Фармакокинетические различия отдельных триптанов

Как видно из рисунка 8:

В России было проведено первое мультицентровое исследование эффективности препарата релпакс (элетриптан) при лечении приступов мигрени READY (Relpax for the Treatment of Acute Migraine Attacks in Dynamics) [6]. В исследование были включены 100 женщин в возрасте от 16 до 61 года, страдающие мигренью в средней продолжительности на протяжении 18 лет с частотой приступов 300 в 1 год, имеющие 4 визита к врачу.

Пациенты отмечали снижение качества жизни из-за мигрени в среднем на 30% до проведенного лечения релпаксом. Среднее количество дней за 3 месяца наблюдения, когда работоспособность была снижена на половину составляло 10 дней, пациенты не могли заниматься домашними делами – 8 дней, продуктивность была снижена на половину в течение 12 дней, неделю не участвовали в семейных делах, а пропущенное рабочее время составило в 3 дня. Пересчёт количества пропущенных рабочих дней на всю исследованную группу составляет 300 рабочих дней за три месяца, что даёт представление о экономических потерях в результате мигрени, которые могут быть существенно сокращены при эффективном лечении заболевания (рис. 9).

Рис. 9. Влияние мигрени на повседневную активность за последние 3 месяца
Рис. 9. Влияние мигрени на повседневную активность за последние 3 месяца
Рис. 10 Частота полного купирования головной боли через 1 и 2 часа от момента начала приступа
Рис. 10 Частота полного купирования головной боли через 1 и 2 часа от момента начала приступа

При назначении релпакса достоверные изменения получены уже через 1 час после приёма препарата, а продолжение лечения сопровождалось нарастанием эффекта. Все это свидетельствует с одной стороны о быстроте его действия, с другой – о длительности эффекта (рис. 10).

На рисунках 11, 12 и 13 приведены эффективность и переносимость релпакса по данным анкеты общего клинического впечатления врача и пациента. Можно констатировать, что оба мнения совпадают. Эффективность релпакса оценили, как хорошую 76% и 66% врачей и пациентов, а переносимость 92% и 85%, соответственно. При этом пациенты отметили, что их предыдущий опыт лечения был значительно худшим. Релпакс хорошо переносится, а частота нежелательных побочных явлений его сопоставима с плацебо (таб. 4).

Рис. 11
Рис. 11
Рис. 12
Рис. 12
Рис. 13
Рис. 13

Таб. 4 Переносимость Релпакса сравнима с плацебо

Как было описано выше в наших наблюдениях у 37 пациентов была диагностирована мигрень. Эти пациенты были разделены на 2 сопоставимые группы: 1 – 20 больных, получали релпакс, 2 – 18 пациентов составили контрольную группу, пациенты которых получали НПВП. Средний балл по шкале MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность), до применения релпакса и НПВП в 1 и во 2 группах составил 17 и 19, соответственно. После лечения интенсивность головной боли уменьшилась в обеих группах; через 2 часа средний балл в этих группах составил 10 и 13, а после 4 часа – 4 и 9, соответственно.

Таким образом, элетриптан является эффективным средством для лечения мигрени. Начальная рекомендуемая его доза составляет 40 мг, использовать которую необходимо как можно быстрее от момента начала головной боли. Если головная боль купируется, а затем возвращается в течение первых суток, то необходимо принять еще одну таблетку Релпакса. Если прием препарата в дозе 40 мг не дал должного эффекта, то для купирования последующих приступов можно сразу применять максимальную суточную дозу 80 мг.

Первую публикацию рукописи мир увидел спустя 27 лет после её окончания. Булгаков так и не успел завершить роман – последние слова дописывала его жена, Елена Шиловская. "Похождения Дьявола" – именно такое название изначально задумывал автор. Прототипом Булгаковского Воланда стал оперный певец Фёдор Шаляпин, с большим успехом исполнивший в 1901 году партию Мефистофеля. Выбрав главным действующим лицом Сатану, Михаил Булгаков встал в один ряд с такими гигантами литературы, как Данте Алигьери, Иоганн Гёте, Джордж Байрон, Николай Гоголь, Лев Толстой.

 

БИБЛИОГРАФИЯ

  1. Амелин А.В. с соавторами «Мигрень (Патогенез, клиника и лечение)», Санкт-Петербург, 2001.
  2. Mett A., Tfelt Hansen P. // Curr. Opin. Neurol. 2008. V. 21. P. 331.
  3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. The medical management of migraine. Am J Ther 2004; 11 (2): 130-40.
  4. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998; 4: 7–9.
  5. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002; 346: 257–270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
  6. Филатова Е.Г. "Лечение нервных болезней", №2 (19). 2006.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем