Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких

Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н.Тумаренко А.В., Скворцова Е.М., Орлов О.В., Цыбулина О.Н.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

Diagnostics and treatment of chronic obstructive lung disease

V.V.Skvortsov, A.V.Tumarenko, E.M.Skvortsova, O.V.Orlov, O.N.Tsybulina
Chair of internal propedeutics
VSMU

Summary: this article represents the data on ethiology and pathogenesis of chronic obstructive lung disease; discusses symptoms of this disease; studies classifications, diagnostic standards at inspection of patients with arythmias in chronic obstructive lung disease;  acquaints with principles of complex treatment of this pathology.
Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, подходам к диагностике и терапии хронической обструктивной болезни легких.

В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: с 2000 по 2006 год этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин. Наиболее важными причинами этого является ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и отсутствие реальных профилактических мероприятий на  государственном уровне. [6, 11]

По данным Европейского Респираторного Общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. По данным Министерства Здравоохранения РФ, в стране насчитывается более 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований число таких больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек.  
Существенный вклад в понимание проблемы ХОБЛ внес Доклад рабочей группы ВОЗ  и Национального Института Сердце, Легкие и Кровь «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (в английской аббревиатуре – GOLD), созданный на основе медицины доказательств. В программе «GOLD» (2001), ХОБЛ определяется как заболевание, а не группа болезней, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного  потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной  воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами. [8, 20]

ХОБЛ трактуется как самостоятельная нозологическая форма, имеющая  стадийность, для каждой из которых характерна определенная клиническая картина, функциональная и морфологическая характеристика.

Представляя классификацию ХОБЛ, программа GOLD обращает внимание на раннее выявление болезни и даже выделяет, помимо трех традиционных стадий  болезни, «нулевую», характеризуя ее, как состояние повышенного риска у людей, имеющих хронические симптомы (кашель, продукция мокроты), но пока нормальные показатели спирометрии.

Рабочая группа российских экспертов–пульмонологов под  руководством академика РАМН А.Г.Чучалина выпустила 2–е издание Федеральной программы «Хроническая обструктивная болезнь легких». В новой редакции Федеральной программы нашли отражение положения программы «GOLD» и международные достижения по проблеме  ХОБЛ с учетом принципов доказательной медицины. [11]

ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. [14, 15, 18, 23, 27]

В соответствии с программой GOLD, хронический обструктивный бронхит входит в понятие хронической обструктивной болезни легких. Отсюда следует, что необходимо пользоваться термином ХОБЛ, ибо, только так определяя болезнь, можно установить истинное число больных, страдающих этим неуклонно прогрессирующим заболеванием, являющимся основным поставщиком тяжелой дыхательной недостаточности, и только так  можно войти в Международную статистику заболеваний. [20]

В МКБ X пересмотра номенклатура ХОБЛ выглядит следующим образом.
J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа);
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения без уточнения причины обострения;
J44.8 – ХОБЛ тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема). ДН III.
J44.8 – ХОБЛ тяжелое течение, бронхитический тип (центриацинарная эмфизема), хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН III;
J44.9 – ХОБЛ тяжелое течение, неуточненная. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. ДН III, СН II.
Примечание: шифры J40–43 – не относятся к ХОБЛ; шифры J44.8 и J44.9 рекомендуется применять при тяжелом течении ХОБЛ.

Диагноз ХОБЛ предполагается при наличии кашля и мокроты у всех пациентов с факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ, из которых главное значение имеют факторы окружающей среды – курение, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей), атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. [20]

В последние годы большое значение в возникновении ХОБЛ придается       респираторным инфекциям (особенно облитерирующему бронхиолиту), перенесенным в детском возрасте. Болезнь развивается у лиц, имеющих  наследственную предрасположенность и является первично хроническим заболеванием. Особенность ХОБЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. ХОБЛ длительное время протекает без ярких клинических признаков: по крайней мере, больные люди активных жалоб на кашель и выделение мокроты долго не предъявляют. Такая ситуация требует от врача активных действий по выявлению ХОБЛ на ранних стадиях.

Как правило, ХОБЛ развивается к 40–50 годам жизни. Врач при беседе с пациентом, имеющим описанные факторы риска, должен использовать специальные опросники. Ответы на предлагаемые в них вопросы могут помочь пациенту более четко охарактеризовать состояние своего здоровья, а врачу получить более полную информацию о больном. На этом этапе болезни рекомендуется тщательно проанализировать эпизоды кашля, его продолжительность, характер и обратить внимание на повышенную продукцию мокроты. Необходимо уточнить, усиливается ли кашель при пробуждении и в ночные часы. Особого внимания заслуживает появление примеси крови в мокроте, что дает основание заподозрить иную причину кашля: рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы и пр. Кашель является самым ранним симптомом болезни. [6, 14, 15, 18, 23]

Мокрота – второй основной клинический симптом заболевания. В дебюте болезни она выделяется в небольшом количестве, как правило, утром, и имеет слизистый характер. Гнойный характер мокроты и увеличение ее количества – признак обострения заболевания.

Одышка – третий основной клинический симптом ХОБЛ. Она возникает в среднем  на 10 лет позже появления кашля и ощущается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается во время респираторных инфекций. По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. Она и является  тем поводом, по которому основная масса больных обращается к врачу. [6]

Крайне редко заболевание начинается с одышки. Это может быть у пациентов, контактирующих на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при дефиците a1–антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

При расспросе больного необходимо уделить внимание анализу индивидуальных факторов риска у каждого конкретного пациента, ибо болезнь может значительно нарастать в своих проявлениях, когда у одного и того же человека имеется несколько факторов риска.

Если больной курит или курил, то необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курящего (ИК) человека, выраженного в пачка/лет.
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки Х стаж курения       (годы))/20.
ИК > 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.

Выявленные при опросе больного признаки не являются диагностическими по отдельности, но если их несколько, то вероятность наличия ХОБЛ возрастает. Это требует выполнения спирометрии (пневмотахометрии), как  определяющего метода в  диагностике ХОБЛ.

Чувствительность объективных (физикальных) методов обследования пациента в  диагностике ХОБЛ и в определении степени ее тяжести невелика. Среди  значимых признаков можно назвать свистящий выдох и удлинение (более пяти секунд) времени выдоха, свидетельствующие о наличии бронхиальной обструкции.

По мере прогрессирования заболевания при утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется легочное сердце. Оценивая в целом клиническую картину на этой стадии заболевания, можно выделить две клинические формы ХОБЛ: эмфизематозную и бронхитическую. [10, 11]

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при  эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более   поздних стадиях по сравнению с бронхитической формой. Вместе с тем следует  отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной  формой заболевания.

Необходимо подчеркнуть, что данные физикального обследования недостаточны для установления диагноза ХОБЛ. Они лишь дают ориентиры для дальнейшего диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести  заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для выявления заболевания на ранних этапах всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием факторов  риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения  воздушного потока служит отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Этот признак является определяющим на всех стадиях ХОБЛ, т.е. при всех степенях тяжести       заболевания.

ОФВ1/ ФЖЕЛ – ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1>80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3  раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ1 оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

Согласно рекомендациям, указанным в программе GOLD,  бронходилатационный тест по протоколу должен выполняться с 400 мкг  бета2–агониста, 80 мкг антихолинергического препарата или их комбинацией. [20]

Бронходилататоры должны вводиться с помощью дозированного ингалятора через спейсер или, если нет уверенности в том, что пациент может вдохнуть точно  установленную дозу, – через небулайзер.

Спирографическое исследование – это метод, позволяющий не только поставить функциональный диагноз, но и осуществить подбор индивидуальной терапии, мониторировать ее эффективность, а также провести экспертизу трудоспособности. [11]

Помимо изучения ФВД, обязательной диагностической процедурой у больных, которые выделяют мокроту, является ее исследование. Цитологический анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность, и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток.

У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Клинический анализ крови также относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений  содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается, а при обострении заболевания обычно, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным  сдвигом и увеличением СОЭ. [11, 20]

С развитием гипоксемии формируется полицитемический  синдром (повышение числа эритроцитов, высокий  гемоглобин, низкая СОЭ, повышение гематокрита (у женщин >47%, у  мужчин >52%) и повышение вязкости крови. Данные изменения в анализе крови развиваются у больных при тяжелом течении ХОБЛ и характерны для бронхитического типа заболевания.

Обязательными исследованиями при постановке диагноза ХОБЛ являются рентгенологические методы.

При первичном рентгенологическом обследовании открывается возможность       исключения других заболеваний, сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ  клиническими симптомами, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические   изменения, как правило, не обнаруживаются. При бронхитическом варианте ХОБЛ данные рентгенологического исследования позволяют получить важную диагностическую информацию о состоянии бронхиального дерева:     обнаруживается повышенная плотность стенок бронхов, их деформация. [20]

Особенно информативна рентгенологическая диагностика для выявления и оценки эмфиземы легких. Более углубленным методом рентгенологической диагностики, повышающим уровень выявления различных форм эмфиземы, является компьютерная томография.  Данные ЭКГ и ЭхоКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Анализ ЭКГ при тяжелом течении ХОБЛ может       выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о развитии стабильной легочной гипертензии.

При нарастании ощущения одышки, у больных с клиническими признаками       дыхательной недостаточности, при снижении значений ОФВ1<50% от должных  возникает необходимость в исследовании газов крови.

Таким образом, цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной  функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе       обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением. Дополнительными методами обследования служат: проба с физической нагрузкой, бронхологическое обследование и оценка качества жизни. Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися похожей симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов и культурального изучения бронхиального  содержимого.

С учетом того, что нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое в начальных стадиях заболевания могут отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке, для объективизации и документирования степени их нарушений рекомендуется провести и оценить  пробу с физической нагрузкой. Предпочтение отдается шаговой пробе – тесту с 6–минутной ходьбой. Она, как правило, применяется для отбора больных на реабилитационные программы и используется в тех случаях, когда   выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. [20]

Тест с 6–минутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациенты инструктируются о целях теста. Им предлагается ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. При этом пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Во время ходьбы разрешается подбадривать пациентов фразами: «Все идет хорошо», «Продолжайте в том же темпе». Перед началом и в конце теста оценивается  одышка по шкале Борга (0–10 баллов: 0 – нет одышки, 10 – максимальная одышка), SatО2 и пульс. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении  следующих симптомов: тяжелая одышка, боль в грудной клетке,  головокружение, боль в ногах и при снижении SatО2 до 86%. [20]

Для определения адаптации больного к болезни и возможности выполнения  привычных функций, связанных с его социально–экономическим положением на работе и в быту, их объективизации вводится интегральный показатель  «качество жизни». С этой целью применяются специальные анкеты, наиболее известной из которых является анкета Госпиталя Святого Георгия.

В заключение можно подчеркнуть, что диагностика ХОБЛ осуществляется при  суммировании следующих данных:
– наличия факторов риска;
– клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;
– неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным ФВД);
– исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания:   легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия) или тяжелое течение (III стадия); фаза процесса: ремиссия или обострение, с оценкой его тяжести;  наличие осложнений; сопутствующие болезни, оказывающие влияние на тяжесть течения ХОБЛ. [11, 20]

Под обострением понимают острое, по сравнению со стабильным состоянием  больного, нарастание симптомов ХОБЛ, выходящее за рамки их повседневной вариабельности. Наиболее частыми признаками обострения являются прогрессирование одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера. Эти симптомы часто требуют модификации  лекарственной терапии.

Обострения ХОБЛ нередко сочетаются с ОРЗ/ОРВИ, усилением свистящего дыхания, чувством сдавления грудной клетки, снижением толерантности к физической нагрузке, задержкой жидкости (появление отеков, прибавка массы тела), нарастанием слабости и спутанностью сознания. Боль в грудной клетке и лихорадка не характерны для обострений ХОБЛ. Их наличие у пациента должно быть основанием для исключения других заболеваний  (пневмонии, пневмоторакса, тромбоэмболии легочной артерии, плеврального выпота и др.).

Причинами обострений ХОБЛ являются:
1. Инфекция: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, вирусы (вирусы гриппа А и В, парагриппа, риновирусы, респираторно–синцитиальный вирус, аденовирус), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, реже Pseudomonas aeruginosae,  Staphylococcus aureus и др.
2. Поллютанты (диоксид азота, диоксид серы, озон, твердые частицы).
3. Лекарственные средства (бета–блокаторы, седативные, снотворные и др.).
4. Сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма.
5. Тромбоэмболия легочной артерии.
6. Пневмоторакс.
7. Причина не установлена (~ в 30% случаев). [6, 10, 11]

Известно, что респираторная инфекция является причиной примерно 80%  обострений ХОБЛ установленной этиологии. В 40–60% случаев они вызываются бактериями. Обнаружена зависимость между выраженностью  бронхиальной обструкции, определяемой величиной объема форсированного  выдоха за 1 с (ОФВ1), и характером выделяемых у больных в фазу обострения микроорганизмов.

При ХОБЛ легкого и средней тяжести течения (при ОФВ1>50% от должного) чаще встречается Streptococcus pneumoniae, при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания (при ОФВ1<50% от должного) – грамотрицательная микрофлора (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosae и др.).

По рекомендации экспертов Европейского и Американского торакального общества различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения ХОБЛ.

Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям – антибиотиков),  оксигенотерапии, респираторной поддержки. [6, 11, 20]

Бронхолитики

Введение бета2-адреномиметиков (сальбутамол) и холинолитиков короткого действия   (атровент)    осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Тем не менее, при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной  терапии. [16, 19, 21, 25]

В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов место теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов второго ряда при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков, другие не разделяют эту точку зрения. Вероятно, использование препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в  сыворотке крови. Наиболее известным их представителем является эуфиллин, который представляет собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение препарата противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из–за опасности его передозировки.

Апробируются в качестве бронхолитиков и средств, снижающих давление в легочном стволе, а1-блокаторы (празозин) и антагонистов кальция, а также урапидил. [19, 21]

Глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Они назначаются одновременно с бронхолитиками при ОФВ1<50% от должного уровня. Обычно рекомендуется 30–40 мг преднизолона per os или эквивалентная доза внутривенно в течение 10–14 дней. Более длительное его применение не приводит к повышению эффективности, но увеличивает риск развития побочных эффектов. В последние годы активно применяются  ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон, будесонид, флунизолид), вводимые с помощью небулайзера, при лечении обострений ХОБЛ в качестве альтернативы системным стероидам. [11, 20]

Антибиотики

Антибактериальная терапия показана у больных, имеющих клинические признаки инфекционного обострения, что подтверждено результатами мета–анализа.

Роль исследования мокроты в определении этиологии обострения дискутабельна, т.к. дыхательные пути больных часто колонизированы бактериями. Поэтому обнаружение определенного микроорганизма не  обязательно свидетельствует о его роли как причины острой фазы болезни.   Анализ мокроты обычно рекомендуется у пациентов с частыми обострениями       ХОБЛ или гнойной мокротой, когда вероятно наличие вирулентных и резистентных к традиционным антибактериальным средствам возбудителей. Выявление микроорганизмов при стандартной методике бактериологического исследования из–за примеси слюны наблюдается примерно у 50% больных. [1, 2, 4, 7, 9]

Наиболее часто для назначения антибактериальной терапии используют  критерии, разработанные Anthonisen et al. (1987) и предусматривающие выделение трех типов обострений ХОБЛ. Первый тип характеризуется наличием у больного усиления одышки, увеличения объема и появления гнойного характера мокроты. При втором типе отмечаются два из этих симптомов, при третьем типе – один. Установлено, что антибактериальные средства показаны при первом и втором типах обострения ХОБЛ. Были доказаны следующие преимущества антибактериальной   терапии при ХОБЛ:

1. Сокращение продолжительности обострений.
2. Предупреждение госпитализации больных.
3. Уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности.
4. Профилактика пневмонии.
5. Предупреждение прогрессирования повреждения дыхательных путей.
6. Увеличение продолжительности ремиссии.

Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов,   вызывающих обострение ХОБЛ, уменьшение выраженности симптомов и увеличение длительности ремиссии. Выбор лекарственного препарата осуществляется эмпирически на основании особенностей течения заболевания и с учетом данных о локальной резистентности возбудителей к  различным средствам.

Препаратами выбора при нетяжелых обострениях ХОБЛ являются макролиды (кларитромицин и азитромицин) и бета–лактамные антибиотики (амоксициллин и  цефалоспорины 2 и 3 поколения). Кларитромицин и азитромицин имеют высокую активность в отношении H. influenzae, Str. pneumoniae и внутриклеточных микроорганизмов (С. pneumoniae, M. pneumoniae). Клацид обладает высокой биодоступностью, хорошо проникает в легочную ткань и создает высокую концентрацию в клетках. Клиническая и бактериологическая эффективность кларитромицина при обострениях ХОБЛ составляет 78–89% и 62–98% соответственно. Его отличает хорошая переносимость. [9, 11]

В реализации терапевтического эффекта макролидов имеет значение их неантимикробная активность. Показано, что они могут модулировать функцию лимфоцитов, модифицировать свойства трахеобронхиального секрета и уменьшать выраженность воспаления дыхательных путей, изменяя функциональную активность нейтрофилов.

В последние годы позиции макролидов в лечении респираторных инфекций  потеснены  фторхинолонами, обладающими антипневмококковой активностью (левофлоксацина, моксифлоксацина и др.). Для доказательства преимуществ последних используются следующие аргументы:

а) высокий уровень резистентности к макролидам S. pneumoniae и Н.influenzae, достигающий соответственно 30–50% и 35% в различных странах;
б) более быстрая динамика клинических симптомов, высокая бактериологическая эрадикация, низкая частота рецидивов обострений ХОБЛ и потребность в антибактериальных средствах при длительном наблюдении за больными, хотя это показано не во всех исследованиях.

Необходимо учитывать,  что локальная резистентность S. pneumoniae к макролидам в России  составляет от 2 до 6%. Уровень устойчивости Н. influenzae, вероятно, также невысокий, о чем свидетельствует высокая клиническая эффективность  кларитромицина у больных ХОБЛ. [9]

Респираторные фторхинолоны и защищенные пенициллины показаны больным с «осложненными» обострениями ХОБЛ, имеющим факторы риска резистентности микроорганизмов к амоксициллину и макролидам. Пациентам с высокой вероятностью развития инфицирования Ps. aeruginosae cледует назначать      ципрофлоксацин и бета–лактамы, обладающие антисинегнойной активностью. В большинстве случаев антибиотики назначаются внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии при «простых» обострениях составляет 5–7 дней, при «осложненных» – 10–14 дней. [12, 17]

Оксигенотерапия

Как правило, назначается при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ (при РаО2 < 55 мм рт.ст., Sa O2 < 88%) через носовые катетеры или маску  Вентури. Для оценки адекватности оксигенации и уровня РаСО2 контроль газового состава крови должен осуществляться каждые 1–2 часа. При сохранении у больного ацидоза или гиперкапнии показана искусственная вентиляция легких. Продолжительность оксигенотерапии после купирования обострения при наличии гипоксемии, как правило, составляет от 1 до 3       месяцев. [26, 28]
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ, респираторная поддержка)

При тяжелом состоянии пациента должна проводиться неинвазивная или   инвазивная ИВЛ. Они различаются по способу связи пациента и респиратора.   Неинвазивная ИВЛ заключается в оказании больному вентиляционной поддержки  без интубации трахеи. Она предусматривает доставку больному обогащенного кислородом газа от респиратора через специальную маску (носовую или ротоносовую) или загубник. Этот метод лечения отличается от инвазивной ИВЛ тем, что снижает вероятность механического повреждения полости рта и  дыхательных путей (кровотечение, стриктуры и т.д.), риск развития инфекционных осложнений (синуситов, внутрибольничной пневмонии, cепсиса) и не требует введения седативных препаратов, миорелаксантов и анальгетиков,  которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение обострения.

Наиболее часто используемым режимом неинвазивной вентиляции является       респираторная поддержка с положительным давлением. Установлено, что неинвазивная ИВЛ снижает летальность больных, сокращает время их пребывания в стационаре и стоимость лечения. Она улучшает легочный газообмен, уменьшает выраженность одышки и тахикардии. [3, 5]
Показания для неинвазивной искусственной вентиляции легких:

1. Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными      движениями передней брюшной стенки.
2. Частота дыхания > 25 в 1 мин.
3. Ацидоз (рН плазмы 7,3–7,35) и гиперкапния (РаСО2 45–60 мм рт.ст.).

Инвазивная ИВЛ предусматривает интубацию дыхательных путей или наложение трахеостомы. Соответственно связь больного и респиратора осуществляется через интубационные или трахеостомические трубки. Это создает риск развития механических повреждений и инфекционных осложнений.

Поэтому инвазивная ИВЛ должна использоваться при тяжелом состоянии больного только при неэффективности других методов лечения. [11, 20]
     
Показания для инвазивной ИВЛ:
1. Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными       движениями передней брюшной стенки.
2. Частота дыхания > 35 в 1 мин.
3. Тяжелая гипоксемия (рО2< 40 мм рт.ст.).
4. Тяжелый ацидоз (рН плазмы<7,25) и гиперкапния (РаСО2> 60 мм рт.ст.).
5. Остановка дыхания, нарушение сознания.
6. Гипотония, нарушения сердечного ритма.
7. Наличие осложнений (пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и др.).
     

Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно. Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться. [11, 20]

Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются:
1. Значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение  одышки в покое).
2. Отсутствие эффекта от проводимого лечения.
3. Появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков).
4. Тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность).
5. Впервые возникшие нарушения сердечного ритма.
6. Пожилой и старческий возраст.
7. Невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
8. Трудности диагностики.

Риск летального исхода в стационаре выше при развитии у больных респираторного ацидоза, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и  потребности в вентиляционной поддержке. [3, 5, 6, 11, 20, 22]
     
При тяжелых обострениях ХОБЛ больные нередко подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии, показанием для чего являются:
1. Тяжелая одышка, не купируемая бронхолитиками.
2. Нарушение сознания, кома.
3. Прогрессирующая гипоксемия (РаО2<50 мм рт.ст.), гиперкапния (РаСО2>60 мм рт.ст.) и/или респираторный ацидоз (pH плазмы<7,25), несмотря на использование       оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких. [11, 20]
     
Критерии выписки из стационара больных, перенесших обострение ХОБЛ:
а) потребность в ингаляциях короткодействующих бета2–адреноагонистов не чаще,   чем каждые 4 часа;
б) пациент способен передвигаться по палате, самостоятельно есть и спать без частых ночных пробуждений от одышки;
в) стабильное состояние на протяжении 12–24 ч;
г) стабильные показатели  газового состава крови в течение 12–24 ч;
д) пациент и члены семьи, осуществляющие за ним уход, полностью понимают, как нужно правильно принимать лекарства;
е) имеются условия для дальнейшего наблюдения и лечения дома. [11, 20]
     
В последующие 4–6 недель больной должен быть повторно осмотрен врачом, при этом оценивается его адаптация к повседневной жизни, ОФВ1, правильность техники ингаляций, понимание необходимости дальнейшего лечения, измеряются газы крови или ее сатурация кислородом для изучения потребности в  длительной оксигенотерапии. Если она назначалась только во время обострения при лечении в стационаре, то, как правило, ее следует       продолжать в течение 1–3 месяцев после выписки. [11, 12]

Для профилактики обострений ХОБЛ используются уменьшение воздействия  факторов риска, оптимальная бронхолитическая терапия, ингаляционные глюкокортикоиды в комбинации с бета2–адреномиметиками длительного действия (при ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения), ежегодная вакцинация от гриппа. [6, 10, 11, 20]

 

Литература

1.Антибактериальная терапия. Практическое руководство /Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. (ред). - М., 2000.
2. Дворецкий Л.И., Стрекачев А.Ю. Антибактериальная терапия обострений       хронического бронхита. Какой антибиотик лучше?// Пульмонология. – 2004. – N4. – C.117–123.
3.Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. - М.: Медицина, 1997.
4. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикробная резистентность Steptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС–I)// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.–2002. – N 3. – C.267–277.
5. Сайке М.К., Мак Никол М.У. и Кэмпбелл Э.М. Дыхательная недостаточность, пер. с англ. - М., 1974.
6. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. - Чучалин А.Г. (ред). - М.: Грантъ, 1999.
 7. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. – М.: «Практика». – 2001.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа (издание второе, переработанное и дополненное)/Под ред. акад. РАМН, профессора А.Г.Чучалина. – М, 2004. –61 с.
9. Шмелев Е.И., Куницина Ю.Л. Кларитромицин в лечении инфекционных обострений хронической обструктивной болезни легких//Русский медицинский  журнал. – 2002. – Т.10, № 23. – С.1070–1072.
10. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии //РМЖ. – 2000. – N 8 (17). – С.727–9.
11. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. - М., 2001 г. - 40 с.
12. Электронная библиотека «Гексал», 2003.
13. Barbera J. A., Peinado V. I., Santos S. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. — 2003; 21: 892 — 905.
14. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:269.
15.Barnes PJ. Bronchodilators: basic pharmacology. In Calverley P, Pride N, eds. Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995; 391–417
16. Bergogne-Berezin E. Pharmacokinetics of Antibiotics in the Respiratory Tract: Clinical. Clin Pulmonary Med juli 1998; 5 (4): 211–20.
17. Dev D., Howard P. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / A.H. Morice // Clinical pulmonary hypertension. -  London: Portland Press, 1995. -  P.115 – 128.
18. Gassner A., Sommer G., Fridrich L. Differential therapy with calcium antagonists in pulmonary hypertension secondary to COPD //  Chest. – 1990. – V. 98. – P. 829 – 834.
19. «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease». National Institutes of Health, 2001 г., 100 с.
20. Lewczuk J., Sobkowicz-Wozniak R., Piszko P. Long-term prazosin therapy for COPD pulmonary hypertension // Chest. – 1992. – V.102. – P.635 – 636.
21. Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema // Lancet. – 1981. - N1. – P.681 – 686.
22. Salvaterra C.G., Rubin L.J. Investigation and management of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease //  Am. Rev. Respir. Dis. -  1993. – V.148. – P.1414 -1417.
23. Spah F., Kottman R., Schmidt U. Effects of single intravenous administration of urapidil and diltiazem in patients with nonfixed pulmonary hypertension secondary to chronic obstructive lung disease // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1994. – V.23. – P.517 – 524.
24. Vaz Fragoso C.A., Miller M.A. Review of the clinical efficacy of theophylline in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. – 1993. – V. 147. – P. S40 – 47.
25. Weitzenblum E., Sautegeau A., Ehrhart M. et al. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. – 1985. – V.131. – P.493 – 498.
26. Wright J.L., Petty T., Thurlbeck W.M. Analysis of the structure of the muscular pulmonary arteries in patients with pulmonary hypertension and COPD: National Institutes of Healt, 2003.
27. Yoshida M., Taguchi O., Gabazza E.C. et al. Combined inhalation of nitric oxide and oxygen in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997. – V.155. – P.526 – 529.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем