Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

На правах рукописи

Горулева
Екатерина Игоревна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ДИАГНОСТИКА,
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА
У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.05 – Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Верткин Аркадий Львович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре летальности, связанной с сердечно – сосудистой патологией большинство авторов отмечают частую встречаемость смертей при переломе шейки бедра (Uyama O., Yoshimoto Y., et al., 1997). С другой стороны, анализ заболеваемости пациентов, перенесших перелом шейки бедра, демонстрирует, что у более чем 70% пациентов имеется кардиоваскулярная патология (Diamond S., Thornley R., P. Smerdely, 1997).

По мнению Насонова Е.Л. (1999) ССЗ, дегенеративные заболевания позвоночника и суставов, а также остеопороз, являющиеся наиболее частыми проявлениями инволютивной патологии, следует определять как «кальцийдефицитные» болезни человека. Это объясняется определенным сходством патогенеза остеопороза и атеросклероза, при которых поврежденные моноцитарные клетки, в одном случае дифференцируются в сосудистой стенке в макрофагоподобные "пенистые" клетки, в другом – в остеокласты. Помимо этого костная и сосудистая ткани имеют ряд и других общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат представлен теми же элементами, что и костная ткань: соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный Gla-белок, коллаген типа I, остеонектин, остеокальцин и др. (Katsuda S., Okada Y., Minamoto T. et al., 1992). Более того, стенка артерии, пораженной атеросклерозом, состоит из предшественников остеобластов, которые обладают способностью синтезировать минеральные компоненты, характерные для костной ткани (Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al.,1997).

Теоретические предпосылки общности патогенеза указанных заболеваний подтверждаются рядом эпидемиологических исследований. Так в исследовании Browner W.S. (1991), в которое было включено 9704 женщины старше 65 лет, каждое снижение МПК проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоретическими переломами) на 40% в течение последующих 2 лет и особенно смерти от инсульта.

Известно, что в структуре смертности остеопороз занимает 4-е место вслед за ССЗ, онкопатологией, сахарным диабетом. По мнению экспертов Международного фонда остеопороза, данное заболевание приобретает масштабы эпидемии. Все чаще используется термин «молчащая» эпидемия, подчеркивая отсутствие специфических симптомов заболевания, вплоть до развития атравматических переломов, частота которых имеет тенденцию к бурному росту. Главной проблемой (IOF, 2005; WHO, 2001) столь неутешительной ситуации является отсутствие своевременной диагностики.

Традиционно проблемой диагностики и лечения остеопороза занимаются врачи ревматологи, в ряде случаев эндокринологи и гинекологи. Но, поскольку, приведенные данные, а также результаты других исследований свидетельствуют о частом сочетании ССЗ и остеопороза, то вероятно, именно терапевты и кардиологи чаще других специалистов сталкиваются с пациентами с низкой МПК. Однако, в доступной нам литературе, мы не нашли рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению остеопороза у пациентов с ССЗ, что вероятно может быть обусловлено недостаточным изучением данной проблемы.
Изучению взаимосвязи ССЗ и остеопороза и посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить распространенность, взаимосвязь, особенности профилактики и лечения остеопороза у пациентов с сердечно – сосудистой патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить анамнез пациентов, перенесших атравматический перелом шейки бедра
2. Изучить распространенность клинических маркеров остеопороза у пациентов с сердечно – сосудистыми заболеваниями
3. Выявить предикторы потери минеральной плотности кости у пациентов с сердечно – сосудистыми заболеваниями
4. Оценить эффективность стандартизованной антиостеопоретической терапии на состояние МПК у пациентов с ССЗ
5. Изучить динамику сердечно – сосудистых заболеваний, при назначение препаратов, влияющих на костную ткань.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В исследование показано, что атравматический перелом шейки бедра происходит в среднем в 77,3±7,5 (25 – 75 ‰; 71 - 83) лет, при этом у мужчин на 7 лет раньше, чем у женщин. Практически 95% пациентов имеют хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев ССЗ (83,7% ишемическая болезнь сердца, в 81,2 % - артериальная гипертония).
Также в работе выявлено, что факторы риска остеопороза одинаково часто встречаются как у лиц с ССЗ, так и без таковых, 86,6% и 84,4 % соответственно. Однако, специфические для остеопороза факторы риска (перенесенные атравматические переломы и снижение роста) в большей частоте случаев отмечаются у пациентов с ССЗ. Распространенность низкой МПК у пациентов с ССЗ и без них достоверно не отличается, однако у пациентов с кардиоваскулярной патологией отмечается большая потеря плотности костной ткани (у пациентов с ИБС (-1,9) SD и АГ (-1,6)SD против (-0,9)SD у пациентов без ССЗ). При этом остеопороз наиболее часто диагностируется у пациентов с ИБС (38 % против 28 % пациентов из группы контроля).

В ходе исследования показано, что распространенность низкой МПК у пациентов с ИБС не зависит от возраста, тогда как у пациентов с АГ и группы контроля следует признать увеличение частоты выявляемости низкой МПК с возрастом.

Степень компенсации и наличие органных поражений у пациентов с ССЗ могут явиться факторами более выраженной потери МПК. Дислипидемию у пациентов с ССЗ можно считать предиктором потери плотности костей, а при сочетании дислипидемии с зонами гипо – и акинеза, выявленных на Эхо-КГ у пациентов с ИБС, практически всегда диагностируется остеопороз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Каждый четвертый пациент, перенесший остеопоретический перелом шейки бедра, погибает в течение первого года после перелома. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз не выявляется. Практически все пациенты до перелома обращаются к терапевту, тогда как к гинекологам, ревматологам, урологам не более 10%.

Болевой синдром в нижней части спины чаще выявляется у пациентов с ССЗ, при этом примерно в каждом 4 случае он обусловлен остеопоретическими компрессионными переломами тел позвонков.

Длительность кардиоваскулярной патологии, индекс массы тела, уровень АД вероятно не являются предикторами потери МПК.

У пациентов с ССЗ, которые получают антиостеопоретическую терапию, прирост МПК в течение года составляет 3,5 %, тогда как у пациентов не получающих данные препараты в среднем отмечается потеря 2,5 % МПК.

Большее количество случаев с приростом МПК отмечено в группе пациентов с остеопенией, получающих комбинированные препараты кальция и витамина Д3, тогда как у пациентов, не получавших данные препараты отмечена отрицательная динамика или её отсутствие.
Назначение лекарственных препаратов, влияющих на костную ткань, в комплексной терапии пациентов с ССЗ оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС на частоту эпизодов преходящей и безболевой ишемии миокарда. При этом у пациентов получающих антиостеопоретическую терапию отмечается меньшее число случаев госпитализаций, в том числе, и в связи с дестабилизацией сердечно – сосудистой патологии.

ВЫВОДЫ:
1. Соотношение частоты переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1:3, у мужчин данное тяжелое осложнение остеопороза происходит практически на 7 лет раньше. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,8%, в течение года погибает практически 25 % пациентов. В 83,7% случаев у данных пациентов наблюдается ишемическая болезнь сердца, в 81,2 % - артериальная гипертония, сочетанная патология отмечена более чем у 85 % пациентов. Практически 100% пациентов до перелома наблюдаются у терапевта.
2. Факторы риска ОП у пациентов с ССЗ встречаются в 86,6% случаев, при этом чаще выявляются перенесенные атравматические переломы и снижение роста. Практически у каждого 5 пациента с АГ и каждого 3 с ИБС отмечается клиновидная деформация тел поясничных позвонков. Распространенность низкой МПК у пациентов с ССЗ составляет 65,2 % . При этом средняя потеря плотности костной ткани у пациентов с ИБС составляет (-1,9)SD, с АГ – (-1,6)SD, тогда как у пациентов без ССЗ лишь (-0,9)SD.
3. Распространенность низкой МПК не зависит от возраста только у пациентов с ИБС (р=0,21). Длительность заболевания и уровень АД также не являются существенными факторами снижения МПК. У пациентов с частыми гипертоническими кризами (3 и более раз в неделю) и гипертрофией левого желудочка определяется более выраженная потеря МПК, (-3,2)SD и (-2,2)SD соответственно. Дислипидемия является предиктором снижения плотности костной ткани у пациентов с ССЗ (р=0,03), а в сочетание с обнаруженными на Эхо-КГ зонами гипо – и акинеза, практически у всех больных диагностируется остеопороз.
4. У пациентов с ССЗ и ОП при приеме «Миакальцика» и «Кальций Д3 Никомед форте» динамика Т-критерия составила (+ 0,49) SD; у пациентов с остеопенией, получавших «Кальций Д3 Никомед форте» – (+0,4) SD; у пациентов с остеопенией, не получавших терапию - (-0,3)SD.
5. У пациентов, получающих антиостеопоретическую терапию отмечается более существенный регресс уровня САД (в I группе – 6,1 мм.рт.ст. (р<0,05), во II – 7,3 мм.рт.ст. (р<0,05)), в отличие от пациентов не получающих данные препараты (в III – 3,6 мм.рт.ст. (р>0,05). У пациентов с ИБС среднее число эпизодов преходящей ишемии миокарда при назначении препаратов, влияющих на костную ткань составляет – 1,7, тогда как у пациентов не получавших данные препараты – 2,4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. У всех пациентов с ССЗ следует проводить скрининг остеопороза, одним из удобных скрининговых инструментов можно считать международный минутный тест факторов риска остеопороза. При наличии факторов риска необходимо выполнить костную денситометрию.
2. При наличии дислипидемии, органных поражений, выявлении зон гипо – и акинеза на Эхо-КГ, пациентам рационально проведение профилактики остеопороза, даже без дополнительного обследования.
3. При выявлении критерий остеопении пациентам с ССЗ рационально назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, при выявлении остеопороза необходимо добавление антирезорбтивных препаратов.

ПУБЛИКАЦИИ
1. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, А.Х.Дашдамиров, Е.И. Горулева, Е.Н. Аринина. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов в общесоматической практике. // Здоровый мир». - 2005. - С. 48.
2. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, Е.И. Горулева, А.Х.Дашдамиров, Е.В.Максименко. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней или «что день грядущий нам готовит?». // Неотложная терапия. - 2005. - №3-4. - С.14.
3. А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева, О.С.Журавлева. «Остеопороз в практике семейного врача: что мы умеем». // «Справочник поликлиического врача».-2006.-№3.-С.13.
4. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева, Е.В.Максименко, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, О.С.Журавлева, Л.В.Руденко. «Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в клинике внутренних болезней». // «Лечащий врач».- 2006. -№2.- С.69.
5. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева, Е.Н. Аринина, Л.Ю.Моргунов. «Качество жизни мужчины после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и соматическая патология». // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение».-2006.
6. А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева, О.С.Журавлева. «Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с соматической патологией». // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение».-2006.
7. А.В. Наумов, И.В. Мезвришвили, Е.И. Горулева, Л.Ю.Моргунов, Ю.С.Полупанова. «Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в общесоматическом стационаре». // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение».-2006.
8. А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева. «Остеопороз у мужчин с соматической патологией». // Тезисы научных трудов Международного Конгресса по андрологии 24-26 мая 2006, Сочи, Дагомыс.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем