Лечение без антибиотиков. Посмотреть - Med-lor в Москве. Взрослые и дети.
Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

На правах рукописи

Тараканова
Лидия Ивановна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ
И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА МАЛОНАСЕЛЕННЫХ ТЕРРИТОРИЯХ
СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ

14.00.05 – внутренние болезни
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

 

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва-2007

Цель исследования
Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи и оценки ее эффективности на малонаселенных территориях Северо-Запада России.

Задачи исследования
1. Изучить медико-демографическую ситуацию, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России.
2. Провести анализ состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с 1998 по 2005 годы и выявить основные проблемы.
3. Оценить качество диагностики и эффективность лечения экстренно госпитализированных больных и разработать пути их улучшения на догоспитальном этапе.
4. Выявить причины диагностических ошибок при острой пневмонии на догоспитальном этапе.
5. Изучить результаты лечения больных с острым инфарктом миокарда и оценить стоимость оказания медицинской помощи по Национальному стандарту.
6. Разработать модели прогнозирования исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе.
7. Создать и внедрить индикаторы эффективности оказания скорой медицинской помощи.
8. Разработать социальный норматив по объемам СМП в Республике Карелия и целевую программу совершенствования службы скорой медицинской помощи.

Научная новизна
Впервые изучены и обобщены данные о климатической и медико-демографической ситуации на малонаселенных территориях Северо-Запада России, выявлены особенности и общие закономерности, вызывающие увеличение заболеваемости и обращаемости населения за СМП.

Установлено, что медико-демографическая ситуация малонаселенных территорий на Северо-Западе России (Архангельская область, Республики Коми и Карелия) характеризуется следующим: плотность населения почти в 2 раза меньше, а его естественная убыль больше, чем в РФ; обращаемость населения за скорой медицинской помощью превышает федеральный норматив государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (318 на 1000 населения). Этому способствуют неблагоприятные климатические условия, сосредоточение крупных промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух токсичными веществами и социально-экономический кризис, приведший к ухудшению уровня жизни и здоровья большей части населения.

Основными причинами смерти на малонаселенных территориях Северо-Запада России, как и в целом по стране, являются болезни системы кровообращения. Половина всех госпитализаций по экстренным показаниям осуществляется скорой медицинской помощью, причем 60% из них составляют заболевания системы кровообращения.

На основании детального анализа расхождений диагнозов на догоспитальном этапе и результатов лечения экстренно госпитализированных больных разработаны диагностические и лечебные алгоритмы

С целью повышения качества оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в работу кардиологических бригад внедрен стандарт оказания помощи. Впервые проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе по Национальному стандарту медицинской помощи.

Учитывая высокую смертность населения республики от травм, были разработаны модели, позволяющие прогнозировать исход травматического шока на догоспитальном этапе.
Впервые с помощью современных методов статистического анализа проведена оценка влияния различных факторов на исход реанимационных мероприятий на основе которой разработан алгоритм действий врача при внезапной остановки сердца.

Разработан и введен социальный норматив по объемам скорой медицинской помощи на каждый район республики, что привело к увеличению доступности экстренной медицинской помощи. В соответствие с утвержденным Согласительной комиссией плановым нормативом объема СМП и Национальным стандартом рассчитывалось и закладывалось финансирование учреждений СМП.

Практическая ценность
На основании комплексного анализа состояния службы скорой медицинской помощи Республики Карелия за 1998-2005 годы выявлены основные проблемы и предложены пути их решения. С целью совершенствования оказания экстренной медицинской помощи населению республики разработана республиканская целевая программа, реализация которой привела к улучшению эффективности деятельности службы.

С помощью геоинформационных систем составлены типовые паспорта, позволяющие проводить мониторинг деятельности службы. Разработан прогноз обращаемости населения Республики Карелия за СМП на 2006-2008 годы.

Определен комплекс объективных показателей, отражающих эффективность деятельности СМП, с помощью которых можно проводить сравнительный анализ между различными учреждениями службы.

Сопоставление диагнозов врача СМП с заключительным диагнозом стационара позволило выявить заболевания, вызывающие затруднения в диагностике на догоспитальном этапе, среди которых основное место занимают острые хирургические заболевания брюшной полости, острая пневмония и инфекционные заболевания.

Установлено, что главной причиной расхождений диагнозов является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов по диагностики и лечению неотложных состояний.
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара: в стационарах города Петрозаводска в 2005 году было отказано в госпитализации по причине отсутствия показаний каждому четвертому больному.

Установлено, что наибольшая досуточная летальность, отражающая качество оказания экстренной медицинской помощи, выявляется среди кардиологических больных. Среди них, почти половина поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. Каждый пятый пациент обратился за медицинской помощью спустя сутки и более от развития симптомов заболевания, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу.

Использование предложенной модели прогнозирования исходов травматического шока при железнодорожной катастрофе установило совпадение реального и прогнозируемого исходов у подавляющего большинства пострадавших (85,8%).

Выявлена зависимость исхода реанимационных мероприятий от вида остановки сердца и времени прибытия бригады скорой медицинской помощи, что позволило разработать мероприятия для улучшения эффективности оказания реанимационной помощи на догоспитальном этапе.

На основании проведенных исследований и практического опыта работы разработан и внедрен в учебный процесс курс дистанционного обучения по экстренной медицине для студентов медицинского факультета и сотрудников службы СМП и Медицины Катастроф.

Выводы
1. Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России характеризуется отрицательным естественным приростом населения со средними цифрами ниже показателей в целом по стране. Отмечается высокая смертность населения от заболеваний системы кровообращения и травм, повышенный уровень заболеваемости и обращаемости населения на скорую медицинскую помощь, превышающий федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
2. В результате комплексного исследования работы скорой медицинской помощи в республике Карелия выявлено большое число непрофильных вызовов, высокую частоту ошибочной диагностики и госпитализаций. При этом установлены различия в состоянии службы в разных областях республики, обусловленные неравномерным и недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением службы.
3. В Республике Карелия обращаемость населения за СМП за период с 1998 по 2005 гг. составила 433,2+-19,2 на 1000 населения, а в 2005 году уменьшилась до 392,8; что обусловлено внедрением в республике модели общей врачебной практики, улучшением преемственности с амбулаторно-поликлинической службой и информированностью населения о правилах вызова СМП.
4. В структуре вызовов скорой медицинской помощи в Карелии преобладают вызовы по поводу внезапных заболеваний и по неотложной помощи к пациентам в связи с обострением хронических и простудных заболеваний, необходимостью инъекций наркотических средств онкологическим больным.
5. При анализе состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с 1998 по 2005 годы отмечен высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Среди причин расхождений диагнозов главным является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара.
6. При оценке качества диагностики острой пневмонии на догоспитальном этапе было установлено, что у всех больных с нераспознанным диагнозом в документах СМП отсутствовала информация о клинических симптомах пневмонии, которые были выявлены при осмотре в приемном отделении.
7. Проведен экономический анализ стоимости диагностики и лечения больных с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе по Национальному стандарту медицинской помощи.
8. Важнейшей составляющей, определяющей качество экстренной медицинской помощи, является досуточная летальность, показатель которой из года в год сохраняется высоким. При этом почти половина больных поступала в стационар в ранние сроки заболевания, и возможно, более раннее обращение за медицинской помощью и адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход.
9. Прогнозирование исходов травматического шока с помощью разработанной специальной модели, которая была применена при железнодорожной катастрофе в Карелии, показало высокую достоверность и возможность ее применения в качестве объективного критерия для оценки эффективности проводимой противошоковой терапии.
10. Выявлены основные факторы, определяющие исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, разработана карта реанимационного больного и алгоритм реанимационных мероприятий.
11. Разработаны территориальные индикаторы оценки деятельности СМП Республики Карелия, с помощью которых проведен сравнительный анализ между различными учреждениями службы.
12. На основании проведенного исследования разработаны социальный норматив по объемам скорой медицинской помощи на каждый район республики, прогноз обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 2006-2008 годы и республиканская целевая программа по совершенствованию службы. Об эффективности внедрения в практику положений разработанных документов свидетельствует снижение обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 43,4 на 1000 населения, уменьшение числа непрофильных для СМП вызовов на 71,6 на 1000 населения, улучшение диагностики на 2,9% и снижение смертности от заболеваний системы кровообращения за первые 7 месяцев 2006 года на 3,9%.

Практические рекомендации
1. С целью улучшения эффективности деятельности СМП на малонаселенных территориях необходимо иметь целевую программу совершенствования оказания скорой помощи и социальный норматив по ее объемам.
2. Необходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП.
3. Внедрение прогностической модели определения исходов тяжелой шокогенной травмы, реанимационного алгоритма при проведении реанимационных пособий, обучение населения методам первичной реанимации, уменьшение времени прибытия бригад на место происшествия, внедрение дистанционного обучения, оснащение всех бригад согласно стандартам медицинской помощи приводит к улучшению качества оказания экстренной медицинской помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.Тараканова Л.И. Служба скорой медицинской помощи - основное структурное звено медицины катастроф // Торакальные, торакоабдоминальные и абдоминальные ранения. Анаэробная инфекция в хирургии. Бронхиальная астма. Новые лекарственные препараты: материалы ХYШ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия, Петрозаводск: изд. ПетрГУ. - 1995. - С. 116-117.
2. Тараканова Л.И., Петровский В.И., Скрипников Ю.В., Евтифеев А.В. Прогностическая оценка исходов травматического шока у пострадавших с политравмой // Хирургия повреждений: материалы ХХ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. – Петрозаводск-СПб., 1997. - С. 66-67.
3. Тараканова Л.И., Петровский В.И., Скрипников Ю.В., Козицына Ф.Г. Сравнительная оценка прогностических моделей исходов политравмы, осложненной травматическим шоком // Хирургия повреждений. Хирургия неотложных состояний при заболеваниях брюшной полости: материалы IУ ежегодной итоговой науч.-практ. конф. по экстренной хирургии. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998.- С. 27-28.
4. Тараканова Л.И., Петровский В.И., Скрипников Ю.В., Козицына Ф.Г., Пономарев Н.Ф., Пожидаева Н.В. Оценка степени готовности службы медицины катастроф Республики Карелия к оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // “Хирургия от младенчества до старости”: материалы П Международного Конгресса Северных стран и регионов, Кондопога 24-28 июня 1998 г. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. - С. 137.
5. Тараканова Л.И., Петровский В.И. Сравнительная оценка исходов политравмы, осложненной травматическим шоком при массовом поступлении пострадавших в результате катастроф // Актуальные проблемы хирургии: cб. научн. тр. Всероссийской научн. конференции. - Ростов-на-Дону: изд. РГМУ, 1998. - С. 88-89.
6. Тараканова Л.И., Рябочкин В.М, Пожидаева Н.В., Козицына Ф.Г., Малыгин А.Н., Мошникова С.Н.. Анализ массовых дорожно-транспортных происшествий в городе Петрозаводске за 1998 год и экономический ущерб от них // Критическая ишемия. Итоги ХХ века материалы Ш Мееждународного Конгресса Северных стран и регионов. – Петрозаводск-Париж: изд. ПетрГУ, 1999. - С. 186-187.
7. Тараканова Л.И. Новые технологии в подготовке врачей к работе в чрезвычайных ситуациях в Петрозаводском университете // Человек и катастрофы. Проблемы обучения новым технологиям и подготовка населения и специалистов к действиям в чрезвычайных условиях: материалы Международного симпозиума. - М., 1999. - С. 358-361.
8. Тараканова Л.И., Корнева В.А., Сулейман А.Б., Малыгин А.Н., Барыкин М.Ю. Некоторые аспекты ведения больных со стенозом внутренней сонной артерии // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы науч.-практ. семинара 29 октября 1999 года. - Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 1999. - С. 44-45.
9. Дуданов И.П., Тараканова Л.И. Экстренная помощь при сочетанной травме. Принципы организации // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч.-практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. – Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. - С. 25-31.
10. Тараканова Л.И. Полиорганная недостаточность при травматической болезни // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч.- практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. – Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. - С. 84-86.
11. Тараканова Л.И., Корнева В.А. Трудности в диагностике тромбоэмболии на догоспитальном этапе // Новое в диагностике и лечении внутренних болезней: материалы докл. Республиканской науч.-практ. конф. терапевтов. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000.- С. 94-95.
12. Тараканова Л.И., Барыкин М.Ю. Подготовка студентов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета к работе при химических авариях // Экология и образование. Региональные аспекты: материалы конф. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. - С. 70-71.
13. Дуданов И.П., Тараканова Л.И., Лечение пострадавших при повреждениях опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. - ч. П. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. - 102 с.
14. Тараканова Л.И., Дуданов И.П., Козицына Ф.Г. Анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. – 2001. - N 1. – С. 74 -76.
15. Тараканова Л.И., Масликов Г.А. Некоторые ключевые проблемы службы скорой медицинской помощи Республики Карелия // Медицинский академический журнал. – 2001. - N 1. – С. 76 -77.
16. Тараканова Л.И., Доршакова Н.В. Алгоритм диагностики и лечения черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе // Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: материалы П Российского научного Форума «Скорая помощь-2001». - М.: Авиаиздат, 2001. - С.43-44.
17. Тараканова Л.И., Козицына Ф.Г. Анализ расхождений диагнозов при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2001. - Т.2, N 3. - С. 67.
18. Тараканова Л.И., Оглоблин Г.В., Шевченко К.И., Полежаев Ю.Н., Смирнова А.В. Проблемы и пути совершенствования скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. - 2001. - Т.2, N 3. - С. 68.
19. Тараканова Л.И. Анализ оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2002. - Т. 3, N 2. - С. 49.
20. Тараканова Л.И. Медицина катастроф: учебное пособие. - изд. 2-е доп. и перераб. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ. – 2002. - 159 с.
21. Тараканова Л.И., Дуданов И.П. Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на догоспитальном этапе /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т. 3, N 2. - Прилож. 3. - С. 140-143.
22.Тараканова Л.И. Прогностическая медицинская сортировка /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. – 2003. - Т. 3, N 2. - Прилож. 3. - С. 139-140.
23. Тараканова Л.И. Республиканская целевая программа “Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002-2004 годы” // Здоровье человека на Северо-Западе России: материалы науч.-практ. конф. 18-20 сентября 2003 г. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2003. - С. 18-20.
24. Тараканова Л.И. Человек и катастрофы // Человек и окружающая среда. - Петрозаводск: изд. ПетрГУ. – 2003. - С. 215-259.
25. Тараканова Л.И. Служба скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Неотложная медицина в мегаполисе: науч. материалы международного Форума. - Москва, 13-14 апреля 2004. - М.: ГЕОС, 2004. – С. 161.
26. Тараканова Л.И., Исакова М.С. Разработка республиканской целевой программы “Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002-2004 годы” // Скорая медицинская помощь. – 2004. - Т.5, N 2. - C. 72-74.
27. Тараканова Л.И. Клинико-статистический анализ работы реанимационной бригады отделения скорой медицинской помощи города Петрозаводска // Скорая медицинская помощь. – 2005. – Т. 6, N 2. – С. 18-21.
28. Тараканова Л.И., Дуданов И.П. Анализ структуры госпитализаций и качества диагностики на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. - 2005 - Т. 5, N 2. - Прилож. 6. - С. 141-145.
29. Тараканова Л.И. Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. – 2005. - Т. 5, N 2. - Прилож. 6. - С. 136-141.
30. Тараканова Л.И., Мирошниченко А.Г. Организация экстренной медицинской помощи в зарубежных странах (обзор литературы) // Скорая медицинская помощь. – 2005. – Т. 6, N 4. – С. 28-37.
31. Тараканова Л.И. Изучение эффективности реанимационных мероприятий при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе // Материалы Всероссийского научного Форума “Скорая помощь-2006” 31 октября-3 ноября 2006. - Москва: “МЕДИ Экспо”, 2006. - С. 75-76.
32. Мирошниченко А.Г., Тараканова Л.И., Михайлюк С.Г., Haller I.V. Оценка значимости факторов, влияющих на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. – 2006. - Т. 7, N 4. - С. 3-6.
33. Тараканова Л.И., Седлецкая Н.Н., Михайлюк С.Г. Территориальные индикаторы эффективности деятельности скорой медицинской помощи // Материалы Всероссийского научного Форума “Скорая помощь-2006” 31 октября-3 ноября 2006. - Москва: “МЕДИ Экспо”, 2006. - С.77.
34. Тараканова Л.И. Создание системы оценки эффективности деятельности учреждений скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. - 2006. - Т. 7, N 4. - С. 12-15.
35. Тараканова Л.И. Медико-демографическая ситуация, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России // Врач скорой помощи. – 2007, N 6. – С. 38-44.
36. Тараканова Л.И. Прогнозирование исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе. // Врач скорой помощи. – 2007, N 7. – С. 47-54.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем

Актуальная информация Cantra у нас.