http://vizavi-salon.spb.ru/o-nas.html салон красоты леди на большевиков.
Скорой медицинской помощи в России 118 лет!
Дважды помог, кто скоро помог! (Bis dat, qui cito dat!) Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи скорая, 03, неотложка, врач, терапевт, доктор, больница, клиника, лечение, образование
 
 

НОВАЯ КНИГА:
Почему врачи убивают и калечат пациентов

Очередная сессия "Амбулаторный прием" завершилась в Москве

Приглашение к участию
в онлайн-трансляции Сессии
" Амбулаторный прием "

Медицинская газета

Юбилей
профессора Верткина А.Л.

Авторитетное мнение:
НА НОВЫЙ ЛАД

Конкурс с призами

РОО "Амбулаторный врач"
готовит обучающие
видеоматериалы

Приказ Минздрава России
" Об утверждении плана
научно-практических мероприятий
на 2016 год "

Очередные сессии " Амбулаторного приема " состоялись в городах Владивосток, Хабаровск и Воронеж

Зачем мы затеяли все это
спросите Вы?

Инсульт: его можно
и нужно предупредить

XXIV   Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Стоп инсульт

В казанском государственном медицинском университете прошло совещание: Амбулаторный приём - как первый этап проекта Догоспитальная Медицина

«Молодежь должна увидеть,
что поликлиника — Клондайк
для творчества,
но за ним стоит профессионализм»

27 апреля 2016 г. в Новосибирске состоялась IХ региональная научная сессия «Амбулаторный прием»

XXIII Межрегиональная научно-практическая конференция РНМОТ

Состоялся очередной "Амбулаторный прием" в Ростове-на-Дону

XXII Межрегиональная
научно-практическая конференция
Российского научного медицинского
общества терапевтов (РНМОТ)

АРХИВ НОВОСТЕЙ



ВЫПУСК 1
ВЫПУСК 2
ВЫПУСК 3
ВЫПУСК 4
ВЫПУСК 5
ВЫПУСК 6
ВЫПУСК 7

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБOЛЕВАНИЙ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


ГОТОВИТСЯ К ПЕЧАТИ


КНИЖНЫЕ НОВИНКИ

КРОВОХАРКАНЬЕ


БИБЛИОТЕКА
УЧАСТКОВОГО ВРАЧА

АНЕМИЯ (Руководство для практических врачей)


БИБЛИОТЕКА ВРАЧА
СКОРОЙ ПОМОЩИ

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе


ШЕДЕВРЫ ХУДОЖЕСТВЕННЫХ
ГАЛЕРЕЙ


ЖИЗНЬ
ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫХ ВРАЧЕЙ

Зеленин "Через призму времени"

Кончаловский "Культура - это судьба"


ДОМАШНЯЯ БИБЛИОТЕКА



По вопросам приобретения книг обращайтесь по телефону:
8-495-611-05-60
8-495-611-22-97

НАШИ МЕРОПРИЯТИЯ

На правах рукописи

УДК 616.136-007.64-06:616.13-004.6:616.24

Голосницкая Елена Алексеевна

Клинико-морфологическая характеристика
и эффективность лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты
у больных с соматической патологией

14.00.05 - Внутренние болезни
14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
доктор медицинских наук, профессор Хамитов Феликс Флюрович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы
Аневризмой аорты называют локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение ее диаметра более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Современная теория развития аневризм аорты уделяет первостепенное значение процессам деградации экстрацеллюлярного матрикса среднего слоя аорты – медии, а именно, его основных структурных компонентов – эластина и коллагена. Известно, что эластин не синтезируется в аорте взрослого человека, а период его полураспада составляет около 70 лет, что и обуславливает более частое развитие аневризм в пожилом возрасте (Затевахин И.И. и соавт.,2005).

Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонный рост выявляемости аневризм брюшного отдела аорты, и к настоящему времени эта патология уже перестала являться казуистикой, занимая одну из ведущих позиций среди сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным Белова Ю.Б. (2007) у людей старше 65 лет аневризма брюшного отдела аорты диагностируется в 6,5% случаев.

Наиболее частой причиной развития аневризм брюшного отдела аорты является атеросклероз, а факторами риска – возраст, мужской пол, принадлежность к белой расе, курение и др. (Lederie F.A. et al., 1997). Во многих случаях заболевание развивается на фоне соматической патологии, в частности, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в развитии которой также играет роль нарушенный синтез эластина, а также ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (Bengtsson H. et al., 1991, Smith F.C. et al., 1993).

Традиционным взглядом на естественное течение аневризм брюшного отдела аорты является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра аневризмы с закономерным исходом в разрыв. После установления диагноза аневризмы брюшного отдела аорты разрыв происходит у 80% больных, в среднем через 2-3 года. При диаметре аневризмы брюшного отдела аорты более 5 см в течение последующих пяти лет заболевания разрыв развивается у 50% больных. Отмечаются более частые разрывы аневризм брюшного отдела аорты веретенообразной формы, по сравнению с мешковидными аневризмами, в 64% случаев разрыв аневризмы происходит в забрюшинное пространство (Ohtqke H., Mukaik, Watanabe, 2006).

В Москве за 5 лет ежегодно погибают от разрыва аневризм брюшного отдела аорты от 150 до 200 человек (Затевахин И.И, 2005).

Клиническая картина разрывов аневризм брюшного отдела аорты отличается полиморфизмом, они часто протекают под маской других заболеваний, что в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов создает определенные трудности для ранней диагностики данного заболевания. Этим объясняется недостаточное выявление заболевания на этапе скорой медицинской помощи (СМП), где частота диагностических ошибок достигает 85% (А.Л. Верткин и соавт., 2008; Alan R., Scott P. et al., 2007). По данным Зайратьянца О.В. (2007) в 30% случаев разрывы аневризм брюшного отдела аорты являются находкой при аутопсии. В то же время прижизненная диагностика этого заболевания при использовании современных методов исследования, таких как, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты, рентгеновская компьютерная томография, рентгеноконтрастная ангиография брюшного отдела аорты, может достигать 98% (Казанчян П.О., 2006).

Единственным и надежным методом лечения разрывов аневризм брюшного отдела аорты является оперативное пособие: резекция пораженного участка сосуда и замещение дефекта аллотрансплантатом. Если учесть, что летальность при консервативном лечении заболевания составляет 98 – 100%, то при выполнении хирургического пособия этот показатель снижается до 68-90% (Казанчян П.О, 2005, Хамитов Ф.Ф., 2008). Тем не менее, в реальной клинической практике из-за низкой своевременной диагностики заболевания оперативные пособия выполняются менее чем в 25% случаев (Хамитов Ф.Ф., 2008).
Таким образом, высокая частота разрывов аневризм брюшного отдела аорты, низкая приверженность врачей к активному использованию инструментальных пособий, отсутствие алгоритма диагностики и лечения, а также оценки маркеров неблагоприятного прогноза послужили поводом для настоящего исследования.

Цель исследования
Определение частоты встречаемости, особенностей клинического течения и эффективности лечения аневризм брюшного отдела аорты осложненных разрывом у больных с соматической патологией.

Задачи исследования
1. Проанализировать частоту встречаемости больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты в общесоматической практике.
2. Выявить маркеры неблагоприятного прогноза, особенности течения и основные причины расхождения диагнозов при разрывах аневризм брюшного отдела аорты на различных этапах медицинской помощи.
3. Создать лечебно-диагностический алгоритм оказания адекватной помощи указанной категории больных.

Научная новизна
На основе анализа патологоанатомических и клинических данных было выявлено, что среди 30 941 больных скончавшихся в двух многопрофильных стационарах города Москвы в 0,3% случаев встречался разрыв аневризм брюшного отдела аорты. В 75% случаев данная патология была выявлена среди лиц мужского пола в возрасте от 60 до 85 лет. Основной причиной развития аневризм брюшного отдела аорты в 96,6% случаев явился атеросклероз с морфологическим подтверждением выраженных нарушений архитектоники стенки аорты, без дифференциации слоев и визуализации адвентиции и интимы, с наличием фиброза, гиалиноза, очагового скопления гистиоцитарных инфильтратов, представленных макрофагами лимфоцитарного происхождения.

У пациентов с разрывами аневризм брюшного отдела аорты в 67% случаев имела место веретенообразная форма аневризм, а ее размеры более 5 см были выявлены в 97,7% случаев. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в 68,2% случаев происходил в забрюшинную клетчатку, значительно реже отмечался разрыв в забрюшинную клетчатку с прорывом крови в свободную брюшную полость в 25% случаев.

Как правило, заболевание протекало в сочетании с неблагоприятным коморбидным фоном пациентов, в том числе с артериальной гипертонией (64,8%), ИБС (65,9%) и хронической обструктивной болезнью легких (48,9%).

Маркерами неблагоприятного прогноза разрыва аневризм брюшного отдела аорты являются мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ИБС и хронической обструктивной болезни легких, а также веретенообразная форма и размеры (более 5 см) аневризмы.

Установлено, что процент диагностических ошибок у больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты на догоспитальном этапе составил 90,8%, а на стационарном этапе - 37,5%. В 39,8% случаев ошибочную диагностику у больных можно объяснить атипичной клинической картиной заболевания.

Разрывы аневризм брюшного отдела аорты были диагностированы в 62,5% случаев, 74,3% из которых были подтверждены данными ультразвукового исследования брюшного отдела аорты, что говорит о хорошей информативности данной методики исследования. Оперативное лечение по поводу разрыва аневризмы брюшного отдела аорты было произведено в 17% случаев. Основными причинами невозможности проведения оперативного пособия явились – неправильная постановка диагноза 45,2% и тяжесть состояния больных 43,8%. При консервативном ведении больных уровень летальности составил 100%.

Практическая значимость работы
У подавляющего большинства больных аневризмы брюшного отдела аорты сочетались с атеросклеротическим поражением других артериальных бассейнов, примерно у половины – с хронической обструктивной болезнью легких, и менее чем в 10% - с сахарным диабетом типа 2 .

Типичная клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты наблюдалась в 60,2% случаев.

Отмечается низкий уровень информативности (6%) при использовании рентгенографии органов брюшной полости в диагностики разрыва аневризм брюшного отдела аорты и напротив высокий процент (74,3%) информативности при использовании ультразвукового исследования брюшного отдела аорты.

В стационаре прижизненный диагноз разрывов аневризм брюшного отдела аорты не был установлен в трети наблюдений. Основными причинами расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при разрывах аневризм брюшного отдела аорты явились отсутствие типичной клинической картины заболевания (69,7%) и недостаточное использование инструментальных пособий (72,7%).

Летальность среди больных, оперированных в экстренном порядке по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты, составляет 66,7%, а при плановых оперативных пособиях – 4%. Разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшного отдела аорты

Рис. 7. Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи больным с разрывами аневризм брюшного отдела аорты.

Выводы
1. По данным патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров г. Москвы частота встречаемости разрывов аневризм брюшного отдела аорты составляет 0,3%.
2. Маркерами неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты являются: мужской пол, возраст от 60 до 85 лет, наличие у больного в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, а так же веретенообразная форма аневризм и диаметр аневризмы более 5 см.
3. Выявлен недостаточный уровень диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты на этапе скорой медицинской помощи, процент диагностических ошибок - 90,7%, на этапе приемного отделения – 73,5%. Наиболее частыми ошибочными диагнозами являлись – почечная колика, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, опухоль толстой кишки.
4. В 37% случаев разрыв аневризмы брюшного отдела аорты явился находкой патологоанатома на секционном столе.
5. Оптимальным и единственно правильным методом лечения разрыва аневризмы брюшного отдела аорты является ранняя хирургическая операция.

Практические рекомендации:
1. Больным, входящим в группу риска по развитию осложненных аневризм брюшного отдела аорты необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты.
2. У больных старших возрастных групп при наличии болей в животе различной локализации необходимо включать в этапы дифференциально-диагностического поиска разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Е.А. Голосницкая. Распространенность, клинические особенности и диагностика осложненных аневризм абдоминального отдела аорты.//Журнал «Лечащий врач», №2, 2008, стр. 55–58.
2. Е.А. Голосницкая, Ф.Ф. Хамитов, А.А Сугаипов, М.Т. Гургенидзе, А.П. Черемшанцева. Ведение больных с осложненными формами аневризм абдоминального отдела аорты.// Журнал «Терапевт», №10, 2008, стр. 27-35.
3. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, Е.А. Голосницкая, А.П. Черемшанцева. Ятрогении в современной клинической практике врача терапевта.// Журнал «Терапевт», №10, 2008, стр. 9-19.
4. О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, А.Л. Верткин, Ю.В. Фролова, Е.И. Вовк, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, Е.А. Голосницкая, А.П. Черемшанцева. Ятрогении в современной клинической практике. // Журнал «Фарматека», №12, 2008, стр. 58-61.
5. Е.А. Голосницкая. Трудности диагностики осложненных форм аневризм абдоминального отдела аорты.//Журнал «Врач скорой медицинской помощи», №8, 2008, стр. 38-41.

Назад

Русмедикал


ЖУРНАЛЫ

АМБУЛАТОРНЫЙ ПРИЕМ

Неотложная терапия        ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ



Рекомендации
российского кардиологического общества



ВИДЕОАРХИВ


ПАРТНЕРЫ

 
Администратор
сайта


Контакты
с руководителем